Циклоплегия

Циклоплегия — это временное или постоянное состояние паралича цилиарной (ресничной) мышцы глаза, приводящее к утрате способности к аккомодации (фокусировке зрения на разных расстояниях). В большинстве случаев циклоплегия сопровождается мидриазом (расширением зрачка) вследствие одновременного паралича сфинктера зрачка. Состояние может быть как терапевтически индуцированным (медикаментозным), так и патологическим, возникающим в результате травм, инфекций или неврологических заболеваний.

Причины и механизмы развития

Циклоплегия развивается вследствие блокады парасимпатической иннервации цилиарной мышцы и сфинктера зрачка. Парасимпатические волокна идут от глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов) через цилиарный узел, расположенный в глазнице. Нарушение передачи нервного импульса на любом участке этого пути приводит к параличу аккомодации.

Медикаментозная циклоплегия

Наиболее распространённая форма. Вызывается применением специальных глазных капель — холиноблокаторов (антихолинергических средств). Эти препараты конкурентно блокируют М-холинорецепторы в цилиарной мышце и сфинктере зрачка, временно парализуя их. К основным препаратам, вызывающим медикаментозную циклоплегию, относятся:

• Атропин — алкалоид, вызывающий наиболее длительную циклоплегию (до 7–14 дней). Действие наступает через 30–40 минут после инстилляции, полный эффект — через 1–2 часа.
• Циклопентолат (например, препараты «Цикломед», «Циклоптик») — действие наступает через 15–30 минут, длится 6–12 часов.
• Тропикамид (например, «Мидриацил», «Тропикамид») — действие наступает через 5–10 минут, длится 2–6 часов. Обеспечивает наименее выраженную циклоплегию среди перечисленных.
• Гоматропин — действие длится 1–3 дня.
• Скополамин — реже применяется, действие длится до 7 дней.

Патологическая циклоплегия

Возникает как симптом или осложнение при:

• Травмах глаза — контузии глазного яблока, проникающие ранения, повреждения цилиарного тела или глазодвигательного нерва.
• Неврологических заболеваниях — опухоли головного мозга, аневризмы сосудов, рассеянный склероз, сифилис нервной системы, полинейропатии (например, при сахарном диабете).
• Инфекционных заболеваниях — дифтерия, ботулизм, менингит, энцефалит, опоясывающий герпес (с поражением глазодвигательного нерва).
• Воспалительных заболеваниях глаза — иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела), при котором циклоплегия может быть как симптомом, так и терапевтической мерой.
• Отравлениях — некоторыми ядами (например, атропином, белладонной, грибами рода Amanita), а также при передозировке холиноблокаторами.
• Глаукоме — при остром приступе закрытоугольной глаукомы может наблюдаться паралич цилиарной мышцы.

Клинические проявления

Основные симптомы циклоплегии:

• Нарушение аккомодации — пациент теряет способность чётко видеть предметы на близком расстоянии. При медикаментозной циклоплегии это проявляется как нечёткость зрения вблизи (например, при чтении или работе с мелкими деталями). Дальнее зрение обычно не страдает.
• Расширение зрачка (мидриаз) — зрачок становится широким, перестаёт реагировать на свет. Это приводит к повышенной чувствительности к свету (фотофобии).
• Светобоязнь — дискомфорт или боль при ярком освещении, связанные с невозможностью сужения зрачка.
• Ощущение «песка» или инородного тела — может возникать при длительном применении капель, вызывающих циклоплегию, из-за нарушения слезоотведения и сухости роговицы.
• Снижение остроты зрения — временное, особенно при попытке чтения или работы вблизи.

Диагностика

Диагностика циклоплегии основывается на клинической картине и данных инструментальных методов:

• Визометрия — проверка остроты зрения вдаль и вблизи.
• Рефрактометрия — определение рефракции глаза. При циклоплегии часто выявляется скрытая гиперметропия (дальнозоркость), которая в обычном состоянии компенсируется аккомодацией.
• Биомикроскопия — осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна.
• Проба с циклоплегическими средствами — для оценки реакции зрачка и аккомодации.
• Неврологическое обследование — при подозрении на патологическую циклоплегию (МРТ, КТ головного мозга, электронейромиография).

Применение в медицине

Медикаментозная циклоплегия широко используется в офтальмологии для диагностики и лечения.

Диагностические цели

• Рефрактометрия у детей — для выявления истинной рефракции (скрытой дальнозоркости, близорукости, астигматизма) без влияния аккомодации. Циклоплегия обязательна при подборе очков детям до 10–12 лет.
• Осмотр глазного дна — расширение зрачка облегчает осмотр периферических отделов сетчатки и стекловидного тела.
• Оценка функции цилиарной мышцы — при подозрении на нарушение аккомодации.

Лечебные цели

• Иридоциклит — циклоплегия и мидриаз снимают спазм цилиарной мышцы, уменьшают боль, предотвращают образование задних синехий (сращений радужки с хрусталиком).
• Острый приступ глаукомы — в некоторых случаях циклоплегия применяется для снижения внутриглазного давления (препараты, вызывающие циклоплегию, могут уменьшать секрецию внутриглазной жидкости).
• Травмы глаза — для иммобилизации цилиарного тела и уменьшения воспаления.

Побочные эффекты и противопоказания

Побочные эффекты

• Местные — раздражение конъюнктивы, жжение, покраснение, сухость глаз, временное снижение остроты зрения, фотофобия.
• Системные — при длительном применении или передозировке (особенно у детей и пожилых) возможны: сухость во рту, тахикардия, повышение артериального давления, задержка мочи, запоры, возбуждение, галлюцинации (атропиновый делирий), повышение температуры тела, судороги.

Противопоказания

• Закрытоугольная глаукома — циклоплегия может спровоцировать острый приступ (повышение внутриглазного давления) из-за блокировки оттока внутриглазной жидкости.
• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• Тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания (тахиаритмии, ишемическая болезнь сердца) — для атропина.
• Беременность и лактация — с осторожностью, только по строгим показаниям.
• Детский возраст — требуется коррекция дозировки и выбор препарата с минимальной длительностью действия (например, тропикамид).

Прогноз и лечение

Прогноз при циклоплегии зависит от причины:

• Медикаментозная циклоплегия — полностью обратима. После прекращения действия препарата функция аккомодации восстанавливается в течение нескольких часов или дней (в зависимости от препарата). Специального лечения не требуется.
• Патологическая циклоплегия — прогноз определяется основным заболеванием. При травмах или инфекциях возможно полное или частичное восстановление. При неврологических заболеваниях (например, при рассеянном склерозе) циклоплегия может быть стойкой или рецидивирующей. Лечение направлено на устранение первопричины.

Интересные факты

• Способность к аккомодации с возрастом снижается (пресбиопия), поэтому у пожилых людей медикаментозная циклоплегия может быть менее выраженной.
• Атропин — один из старейших известных алкалоидов, использовался ещё в Древнем Египте и Греции для расширения зрачка (в косметических целях и для лечения глазных болезней).
• В некоторых странах циклоплегические препараты (например, тропикамид) используются в криминальных целях — для временного расширения зрачка жертвы с целью облегчения кражи или мошенничества (так называемый «атропиновый обман»).

Источники

1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клиническая офтальмология: руководство / В. В. Нероев, М. М. Халявин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Фармакология: учебник / Д. А. Харкевич. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 13th ed. — McGraw-Hill, 2018.
6. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 2: Fundamentals and Principles of Ophthalmology. — 2021–2022.