Цирроз печени: симптомы и признаки¶

Цирроз печени — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью с формированием узлов регенерации, что приводит к нарушению структуры и функций органа. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире циррозом заболевают десятки миллионов человек, а в России заболеваемость составляет около 20–25 случаев на 100 000 населения с ежегодным ростом. Заболевание относится к числу социально значимых: в структуре смертности от болезней органов пищеварения в России цирроз занимает одно из ведущих мест.

¶Основные причины

В России наиболее частыми причинами цирроза являются:

• Алкогольная болезнь печени — по разным оценкам, от 40 до 70 % случаев цирроза в развитых странах связаны с длительным злоупотреблением алкоголем.
• Вирусные гепатиты B и C — в России хронический гепатит C выступает ведущей причиной цирроза в ряде регионов.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — связана с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом; доля этой причины растёт.
• Аутоиммунные гепатиты, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.
• Наследственные заболевания — гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Лекарственные и токсические поражения (метотрексат, амиодарон, отдельные растительные гепатотоксины).
• Застойная (кардиальная) печень при хронической сердечной недостаточности.

¶Как проявляется цирроз печени

Клинические проявления цирроза крайне вариабельны: от бессимптомного течения на ранних стадиях до тяжёлых осложнений. Первые признаки часто неспецифичны и включают быструю утомляемость, слабость, снижение работоспособности, периодическую тошноту, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита и похудание. Многие пациенты длительное время не подозревают о заболевании.

¶Внешние и кожные проявления

При осмотре обращают на себя внимание характерные признаки цирроза:

• Печёночные ладони (ладонная эритема) — симметричные покраснения возвышений большого и малого пальцев, обусловленные нарушением метаболизма эстрогенов.
• Сосудистые звёздочки (ангиомы) — множественные мелкие расширенные капилляры, чаще на лице, шее, руках и груди; их число может увеличиваться по мере прогрессирования.
• Желтушность склер, кожи и видимых слизистых оболочек — связана с повышением уровня билирубина; на ранних стадиях может быть незаметной.
• «Печёночный язык» — гладкий, ярко-красный, с блестящей поверхностью из-за атрофии сосочков.
• Гинекомастия у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин — следствие гормонального дисбаланса.
• Исчезновение волосяного покрова в подмышечных впадинах и на лобке, гирсутизм у женщин.
• Белые ногти (лейконихия) и пальцы в виде «барабанных палочек».
• Гепатомегалия — увеличение печени, при пальпации она плотная, с бугристым краем; на поздних стадиях, наоборот, возможно уменьшение органа («сморщенная печень»).

¶Синдром портальной гипертензии

Повышение давления в системе воротной вены — одно из ключевых проявлений цирроза. Его последствия включают:

• Асцит — накопление жидкости в брюшной полости, проявляющееся увеличением живота, расширением пупочных вен («голова медузы»), отёками голеней.
• Варикозное расширение вен пищевода и желудка — опасно жизнеугрожающими кровотечениями, проявляющимися рвотой с кровью или меленой (чёрный стул).
• Спленомегалия и вторичная тромбоцитопения, приводящая к кровоизлияниям.
• Геморрой как проявление венозного застоя.

¶Печёночная недостаточность

По мере прогрессирования нарастают признаки недостаточности функции печени:

• Печеночная энцефалопатия — нарушение работы мозга вследствие накопления токсических метаболитов (аммиака); проявляется нарушением сна, снижением внимания, тремором («хлопающий тремор»), спутанностью сознания, в тяжёлых случаях — печёночной комой.
• Кровоточивость — из-за снижения синтеза факторов свёртывания.
• Гиперпигментация, сухость кожи.
• Гепатопульмональный синдром — нарушение газообмена в лёгких.

¶Общие симптомы

Пациенты отмечают похудание вплоть до истощения, мышечную атрофию, повышение температуры тела до субфебрильных значений (связано с эндотоксемией), боли в суставах, кожный зуд (особенно при холестазе), ночной пот, выпадение волос.

¶Стадии заболевания

Выделяют компенсированный цирроз (функции печени сохранены, симптомы минимальны), субкомпенсированный (появляются желтуха, асцит, первые признаки портальной гипертензии) и декомпенсированный (выраженная печёночная недостаточность, асцит, кровотечения, энцефалопатия). По шкале Чайлд-Пью оценивают прогноз: классы A, B и C соответствуют увеличению риска осложнений.

¶Осложнения

К числу наиболее опасных осложнений относятся:

• Печеночно-клеточная карцинома (гепатоцеллюлярная карцинома) — риск повышается при вирусных и алкогольных циррозах; в России скрининг проводится с помощью УЗИ и определения альфа-фетопротеина.
• Печеночная кома.
• Бактериальные инфекции — спонтанный бактериальный перитонит, пневмонии, сепсис.
• Гепаторенальный синдром — почечная недостаточность на фоне тяжёлого поражения печени.
• Варикозные кровотечения — ведущая причина смерти при циррозе.

¶Диагностика

При подозрении на цирроз проводятся биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина, снижение альбумина, тромбоцитопения), УЗИ органов брюшной полости, эластография печени (неинвазивная оценка фиброза), фибротест. Для уточнения причины выполняются серологические тесты на вирусные гепатиты, определение уровня железа, церулоплазмина, аутоантител. При неясной этиологии показана биопсия печени.

¶Лечение

Основные направления терапии: устранение причины (отказ от алкоголя, противовирусная терапия гепатита C, лечение НАЖБП), симптоматическое лечение осложнений (диуретики при асците, бета-блокаторы для профилактики варикозных кровотечений, лактулоза и антибиотики при энцефалопатии). Единственным методом радикального лечения терминального цирроза является трансплантация печени; в России операции выполняются в рамках программы высокотехнологичной медицинской помощи.

¶Прогноз

Прогноз определяется стадией и этиологией заболевания. При компенсированном циррозе 5-летняя выживаемость превышает 80 %, при декомпенсированном снижается до 20–30 %. Регулярное наблюдение, отказ от алкоголя и своевременное лечение осложнений существенно улучшают выживаемость.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Циррозы печени»
• Национальные клинические рекомендации по неалкогольной жировой болезни печени
• Всемирная организация здравоохранения: данные о хронических болезнях печени
• Шерлок Ш., Дули Дж. «Болезни печени и желчевыводящих путей»
• Голубовская А. Д. «Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение»