Туберкулема лёгких¶

Туберкулема лёгких — одна из клинико-морфологических форм вторичного туберкулёза лёгких, представляющая собой ограниченный очаг округлой или овоидной формы диаметром от 1 до 10 см, состоящий из казеозного некроза, окружённого грануляционной тканью и фиброзной капсулой. По внешнему виду напоминает опухоль, что и определило название (от лат. tuberculum — бугорок и греч. -ōma — опухоль). Согласно классификации, туберкулема относится к инфильтративным и фиброзно-кавернозным формам туберкулёза, чаще выделяется как самостоятельная нозологическая единица в рубрике «инфильтративный туберкулёз».

¶Этиология и патогенез

Туберкулема формируется при длительном персистировании микобактерий туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) в очаге поражения. В развитии заболевания ключевую роль играет замедленная аллергия и недостаточность клеточного иммунитета, что приводит к нарастанию казеозной деструкции без выраженной экссудативной реакции.

Основные пути формирования:

• Бронхогенный путь — диссеминация инфекции по дыхательным путям при обострении ранее существовавшего очага.
• Лимфогематогенный путь — занос бактерий гематогенным или лимфогенным путём из отдалённых очагов (костно-суставной туберкулёз, туберкулёз почек, лимфатических узлов).
• Контактный путь — прорастание казеозного очага в окружающую лёгочную ткань.

Патоморфологически туберкулема состоит из центрального слоя казеозного некроза, окружающего его слоя эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова — Лангханса, наружного слоя соединительной ткани (фиброзной капсулы) и перифокального воспаления. Казеозный центр может быть однородным или распадаться с формированием полости.

¶Классификация

По морфологическим признакам различают:

По фазе течения выделяют фазу инфильтрации (активную), фазу распада и фазу обызвествления (обратного развития).

¶Клиническая картина

На ранних стадиях туберкулема часто протекает бессимптомно и выявляется при профилактическом флюорографическом обследовании. По мере прогрессирования возможны:

• Субфебрильная температура тела, слабость, снижение аппетита, потливость, особенно по ночам.
• Кашель с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови.
• Боли в грудной клетке на стороне поражения.
• Снижение массы тела.

При физикальном обследовании выявляется притупление перкуторного звука над очагом, ослабление дыхания. При распаде с прорывом в бронх появляется продуктивный кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулёза.

¶Диагностика

Основные методы диагностики:

1. Рентгенография и компьютерная томография лёгких — определяют округлое теньобразование с чёткими контурами, однородной или неоднородной структурой, чаще в верхних долях. При распаде выявляется просветление в центре очага.
2. Бактериоскопия мокроты — обнаружение кислотоустойчивых микобактерий при прорыве в бронх.
3. Посев мокроты на среды — подтверждает жизнеспособность возбудителя.
4. Аллергическая проба с туберкулином (проба Манту, Диаскинтест) — положительная реакция, свидетельствующая о сенсибилизации организма.
5. Биопсия — при необходимости дифференциальной диагностики с раком лёгкого.

¶Дифференциальная диагностика

Туберкулема требует дифференциации со следующими заболеваниями:

• Периферический рак лёгкого — более быстрый рост, отсутствие связи с туберкулёзным анамнезом.
• Абсцесс лёгкого — острое начало, лихорадка, обильная гнойная мокрота.
• Эхинококковая киста — данные эпидемиологического анамнеза, положительные серологические реакции.
• Саркоидоз — двустороннее поражение, увеличение внутригрудных лимфоузлов.
• Метастазы злокачественных опухолей — множественные очаги, данные первичной опухоли.

¶Лечение

При неосложнённой солитарной туберкулеме без бактериовыделения проводится химиотерапия по стандартным схемам противотуберкулёзными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 6–9 месяцев.

Показания к хирургическому лечению (резекция лёгкого, кавернотомия, атипичная резекция):

• Неэффективность химиотерапии в течение 4–6 месяцев.
• Распад с формированием каверны.
• Массивное бактериовыделение.
• Подозрение на озлокачествление.
• Осложнения: кровохарканье, пиопневмоторакс, амилоидоз.

¶Прогноз

При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный — очаг подвергается обызвествлению или замещается фиброзной тканью. При отсутствии лечения возможны прогрессирование с бронхогенной диссеминацией, формирование фиброзно-кавернозного туберкулёза, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.

¶Эпидемиологическое значение

Туберкулема относится к малозаразным формам туберкулёза, однако при распаде и прорыве в бронх пациент становится источником инфекции. В России заболеваемость туберкулёзом лёгких в последние годы снижается, но туберкулемы составляют значительную долю в структуре выявляемых форм, особенно среди взрослого населения.

¶Источники

• Руководство по фтизиатрии под ред. М. И. Перельмана, А. Г. Хоменко.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза лёгких (Минздрав России).
• Туберкулёз: национальное руководство под ред. С. Н. Аршавского, В. Н. Синицына.
• Методические рекомендации ВОЗ по туберкулёзу.