Жировая болезнь печени¶
Жировая болезнь печени (синонимы: ожирение печени, жировой гепатоз, стеатоз печени, неалкогольная жировая болезнь печени — НАЖБП) — патологическое состояние, при котором в гепатоцитах (клетках печени) накапливается избыточное количество липидов, преимущественно в виде триглицеридов. Заболевание относится к наиболее распространённым патологиям печени: по различным оценкам, стеатоз выявляется у 25–30 % взрослого населения планеты, а в России его распространённость оценивается в пределах 27–38 %.
¶Классификация
В современной гепатологии различают две основные формы жировой болезни печени:
- Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — связана с метаболическими нарушениями, а не с приёмом алкоголя. Включает стеатоз, стеатогепатит (с воспалением) и фиброз.
- Алкогольная жировая болезнь печени — обусловлена токсическим действием этанола и его метаболитов.
По стадиям НАЖБП подразделяется на:
- Простой стеатоз (NAFL) — изолированное накопление жира без воспаления и фиброза.
- Неалкогольный стеатогепатит (NASH) — жир сопровождается воспалительной инфильтрацией и повреждением гепатоцитов.
- Фиброз — разрастание соединительной ткани, прогрессирующий по шкале METAVIR от F0 до F4 (цирроз).
¶Причины и факторы риска
Основные причины жирового гепатоза связаны с инсулинорезистентностью и нарушениями липидного обмена. К ключевым факторам риска относят:
- Ожирение, особенно абдоминальное (окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин).
- Сахарный диабет 2 типа и преддиабет.
- Дислипидемия — повышение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина ЛПНП.
- Метаболический синдром — сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии и дислипидемии.
- Быстрая потеря веса или, наоборот, чрезмерное питание.
- Некоторые лекарственные средства — глюкокортикостероиды, тамоксифен, амиодарон, метотрексат, некоторые антибиотики.
- Генетическая предрасположенность — полиморфизм гена PNPLA3 и другие наследственные факторы.
- Гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, гемохроматоз.
В России отдельное значение имеет сочетание НАЖБП с хроническими вирусными гепатитами B и C, что ускоряет прогрессирование фиброза.
¶Симптомы
На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику. По мере прогрессирования могут появляться:
- Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье.
- Общая слабость, быстрая утомляемость.
- Неопределённые боли в животе.
- При стеатогепатите — признаки воспаления, повышение активности печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) в крови.
На поздних стадиях (цирроз) присоединяются желтуха, асцит, портальная гипертензия.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании комплекса данных:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — выявление диффузного повышения эхогенности паренхимы печени. Чувствительность метода ограничена при лёгком стеатозе.
- Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) — более точная оценка степени жировой инфильтрации; МР-спектроскопия и методы вроде MRE позволяют оценить и фиброз.
- Эластография (FibroScan) — неинвазивная оценка степени фиброза по жёсткости ткани печени.
- Биохимический анализ крови — повышение АЛТ, АСТ (обычно в 1,5–2 раза), ГГТ, щелочной фосфатазы; дислипидемия.
- Печёночная биопсия — «золотой стандарт», позволяющий подтвердить стеатогепатит и оценить стадию фиброза. Применяется по строгим показаниям из-за инвазивности.
Для исключения алкогольной природы заболевания используют анамнез и маркеры (коэффициент де Ритиса, уровень CDT).
¶Лечение
Этиотропной терапии, специфически устраняющей причину НАЖБП, не существует; основа лечения — модификация образа жизни.
¶Немедикаментозная терапия
- Снижение массы тела — ключевой фактор. Уменьшение веса на 7–10 % от исходного достоверно снижает степень стеатоза, а на 10 % и более — уменьшает активность стеатогепатита и фиброз.
- Диета — ограничение простых углеводов и насыщенных жиров, отказ от сладких напитков, увеличение доли овощей, цельнозерновых продуктов, рыбы. Средиземноморская диета показала наибольшую эффективность. Калорийность снижают на 500–1000 ккал/сут относительно индивидуальной нормы.
- Физическая активность — аэробные нагрузки не менее 150 минут в неделю; даже без снижения веса регулярные тренировки уменьшают внутрипечёночный жир.
¶Медикаментозная терапия
Лекарственная терапия назначается преимущественно при подтверждённом стеатогепатите:
- Витамин Е (токоферол) — антиоксидант, применяется у пациентов без диабета и без цирроза; по данным исследованих, снижает активность гепатита.
- Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) — например, семаглутид; показали снижение веса и уменьшение жировой инфильтрации.
- Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — улучшают инсулинорезистентность, но ограничены побочными эффектами.
- Безурдиол (Ocaliva) — одобрен для лечения фиброзирующего НАЖБП в ряде стран; в России не зарегистрирован для этой индикации.
- Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, силимарин) — применяются в России достаточно широко, однако доказательная база их эффективности при НАЖБП остаётся ограниченной.
При алкогольной форме заболевания首要ным является полный отказ от алкоголя.
¶Прогноз
Простой стеатоз при своевременном лечении обратим. Стеатогепатит без коррекции факторов риска прогрессирует с фиброзом примерно у 20–30 % пациентов в течение 10–20 лет; у части больных формируется црроз и повышается риск гепатоцеллюлярной карциномы. НАЖБП в настоящее время является второй по частоте причиной трансплантации печени в США и входит в число основных показаний к пересадке в Европе.
¶Профилактика
Профилактика сводится к поддержанию нормальной массы тела, регулярной физической активности, рациональному питанию и контролю уровня глюкозы и липидов крови, особенно при наличии метаболических факторов риска.
¶Источники
- Клинические рекомендации РГАСХ «Неалкогольная жировая болезнь печени»
- Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). Clinical Practice Guidelines for NAFLD, 2016
- Американское общество гастроэнтерологов (ACG). Guideline on the Diagnosis and Management of NAFLD, 2023
- Лопаткина Г. В., Ильченко А. А. Неалкогольная жировая болезнь печени. — М.: ГЭОТАР-Медиа
- Маев И. В., Кучерявая Ю. А. Жировая болезнь печени: современные аспекты диагностики и лечения. — Consilium Medicum