Детская гематология

Детская гематология — это раздел медицины, изучающий строение, функции и заболевания системы крови, органов кроветворения и кроверазрушения у детей от периода новорождённости до достижения совершеннолетия. В отличие от взрослой гематологии, детская имеет ряд существенных особенностей, связанных с возрастными изменениями кроветворной системы, незрелостью иммунитета, высокой частотой наследственных и врождённых патологий, а также спецификой течения и лечения онкологических заболеваний крови у детей.

История развития

Детская гематология как самостоятельная дисциплина сформировалась в середине XX века. До этого заболевания крови у детей рассматривались в рамках общей педиатрии или внутренних болезней. Ключевым этапом стало открытие в 1948 году американским патологом Сидни Фарбером ремиссии при остром лимфобластном лейкозе у детей с помощью антиметаболитов (аминоптерина). Это положило начало эре химиотерапии.

В СССР развитие детской гематологии связано с именами Ю. И. Лорие, А. Ф. Тура, И. А. Кассирского. В 1958 году в Москве был открыт первый в стране специализированный гематологический стационар для детей. В 1960-е годы началось внедрение протоколов комбинированной химиотерапии, что позволило значительно повысить выживаемость при лейкозах. В 1991 году был создан Национальный центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва (Москва), который сегодня является ведущим учреждением в России.

Особенности детской системы крови

Система крови у детей претерпевает значительные изменения в процессе роста.

Возрастные изменения гемопоэза

Внутриутробный период: кроветворение начинается в желточном мешке (3-я неделя), затем переходит в печень и селезёнку (с 6-й недели), а к концу беременности — в костный мозг.
Период новорождённости: основным органом кроветворения становится красный костный мозг всех костей. В крови преобладают фетальный гемоглобин (HbF) и эритроциты с коротким сроком жизни.
Грудной возраст и раннее детство: происходит постепенная смена HbF на взрослый гемоглобин (HbA). К 2–3 месяцам жизни отмечается физиологическая анемия (снижение гемоглобина до 90–110 г/л), что считается нормой.
Подростковый период: объём костного мозга уменьшается, часть его замещается жировой тканью. Состав крови приближается к взрослому.

Иммунная система

У детей первых лет жизни незрелость Т- и В-клеточного звена иммунитета обусловливает повышенную восприимчивость к инфекциям, что может влиять на течение гематологических заболеваний. Например, вирусные инфекции (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус) часто провоцируют развитие иммунных цитопений.

Классификация заболеваний

Заболевания крови у детей делятся на несколько основных групп.

Анемии

Анемия — состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объёма крови. У детей анемии встречаются значительно чаще, чем у взрослых.

Железодефицитная анемия — наиболее распространённая форма (до 80% всех анемий у детей). Причины: недостаточное поступление железа с пищей, повышенные потребности в период роста, кровопотери. Характеризуется бледностью, слабостью, ломкостью ногтей, извращением вкуса.
В12-дефицитная анемия — встречается редко, обычно при нарушении всасывания витамина В12 (например, при болезни Иммерслунд — Гресбека) или вегетарианстве.
Гемолитические анемии — связаны с ускоренным разрушением эритроцитов. Врождённые формы: наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара), серповидно-клеточная анемия, талассемии. Приобретённые: аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитическая болезнь новорождённых (при резус-конфликте).
Апластическая анемия — угнетение кроветворения в костном мозге. Может быть врождённой (анемия Фанкони) или приобретённой (после вирусных инфекций, приёма лекарств, токсических воздействий).

Гемостазиопатии

Нарушения системы свёртывания крови.

Гемофилия — наследственное заболевание, обусловленное дефицитом факторов свёртывания VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В). Проявляется кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. Встречается преимущественно у мальчиков.
Болезнь Виллебранда — наиболее частое наследственное нарушение гемостаза, связанное с дефицитом или дефектом фактора Виллебранда. Проявляется носовыми кровотечениями, лёгким образованием синяков, кровоточивостью дёсен.
Тромбоцитопении — снижение количества тромбоцитов. Самая частая форма у детей — иммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), часто развивающаяся после инфекции. Характеризуется петехиальной сыпью, кровоточивостью слизистых.
Тромбофилии — состояния с повышенной склонностью к тромбообразованию. У детей могут быть наследственными (мутация фактора V Лейдена, дефицит протеинов C и S) или приобретёнными (при катетеризации сосудов, инфекциях, онкологии).

Онкогематология

Злокачественные заболевания крови составляют около 30% всех злокачественных новообразований у детей.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — самое частое онкологическое заболевание у детей (до 80% всех лейкозов). Пик заболеваемости — 2–5 лет. Благодаря современным протоколам химиотерапии выживаемость достигает 85–90%.
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — встречается реже, прогноз несколько хуже (выживаемость около 60–70%).
Лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической ткани. У детей преобладают лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (лимфома Беркитта, лимфобластная лимфома).
Гистиоцитозы — группа редких заболеваний, связанных с патологической пролиферацией клеток системы моноцитов/макрофагов (например, гистиоцитоз из клеток Лангерганса).

Другие заболевания

Наследственные гемоглобинопатии (талассемии, серповидно-клеточная болезнь) — распространены в регионах Средиземноморья, Африки, Ближнего Востока.
Первичные иммунодефициты — группа генетических заболеваний, при которых нарушена функция иммунной системы, часто сопровождаются гематологическими проявлениями (анемия, нейтропения, тромбоцитопения). Примеры: тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность, синдром Вискотта — Олдрича.
Гемобластозы — опухолевые заболевания кроветворной ткани, не относящиеся к лейкозам (например, миелодиспластический синдром).

Диагностика

Диагностика гематологических заболеваний у детей включает несколько этапов.

Лабораторные методы

Общий анализ крови — базовый скрининг, позволяющий выявить анемию, лейкоцитоз/лейкопению, тромбоцитоз/тромбоцитопению.
Биохимический анализ крови — определение уровня ферритина, железа, витамина В12, фолиевой кислоты, билирубина, ЛДГ.
Коагулограмма — оценка системы свёртывания (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген).
Миелограмма — исследование пунктата костного мозга (стернальная пункция или трепанобиопсия). Обязательна при подозрении на лейкоз, апластическую анемию, метастазы.
Иммунофенотипирование — определение маркеров клеток крови с помощью проточной цитометрии (для диагностики лейкозов и лимфом).
Цитогенетический и молекулярно-генетический анализ — выявление хромосомных аномалий (например, филадельфийской хромосомы при ОЛЛ) и мутаций.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) — для оценки распространённости опухолевого процесса.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — при лимфомах.

Лечение

Лечение гематологических заболеваний у детей проводится в специализированных отделениях и центрах. Основные методы:

Медикаментозная терапия

Препараты железа — при железодефицитной анемии (пероральные формы, реже — внутривенные).
Витамин В12 и фолиевая кислота — при соответствующих дефицитах.
Глюкокортикостероиды — при аутоиммунных цитопениях (преднизолон).
Иммуносупрессоры — при апластической анемии (циклоспорин, антитимоцитарный глобулин).
Химиотерапия — основа лечения лейкозов и лимфом. Протоколы включают несколько этапов: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия.
Таргетная терапия — препараты, направленные на специфические молекулярные мишени (например, иматиниб при филадельфийском лейкозе).
Иммунотерапия — моноклональные антитела (ритуксимаб), биспецифические антитела, CAR-T-клеточная терапия.

Трансфузионная терапия

Переливание эритроцитарной массы — при тяжёлой анемии.
Переливание тромбоцитарного концентрата — при тромбоцитопении с кровотечениями.
Переливание свежезамороженной плазмы — при коагулопатиях.
Заместительная терапия факторами свёртывания — при гемофилии.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

ТГСК (костного мозга, периферической крови, пуповинной крови) применяется при:

острых лейкозах высокого риска;
апластической анемии;
первичных иммунодефицитах;
наследственных гемоглобинопатиях (талассемия, серповидно-клеточная болезнь).

ТГСК может быть аллогенной (от донора) или аутологичной (собственные клетки пациента). В России ТГСК детям проводится в нескольких центрах, включая НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва и РДКБ.

Поддерживающая терапия

Включает профилактику и лечение инфекций (антибиотики, противогрибковые препараты), коррекцию нутритивного статуса, психологическую поддержку ребёнка и семьи.

Прогноз

Прогноз при гематологических заболеваниях у детей варьирует в широких пределах. Наиболее благоприятный прогноз — при железодефицитной анемии (полное излечение) и иммунной тромбоцитопенической пурпуре (выздоровление у 80% детей). При остром лимфобластном лейкозе пятилетняя выживаемость в развитых странах достигает 90%. При апластической анемии и некоторых наследственных гемоглобинопатиях прогноз зависит от возможности проведения ТГСК.

Профилактика

Профилактика гематологических заболеваний у детей включает:

своевременное лечение инфекций и паразитарных инвазий;
рациональное питание с достаточным содержанием железа, витаминов и микроэлементов;
вакцинацию (в том числе против гепатита В, ветряной оспы, пневмококковой инфекции);
медико-генетическое консультирование семей с наследственными гемоглобинопатиями и гемофилией;
скрининг новорождённых на наследственные заболевания (в некоторых регионах).

Источники

Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В. Детская гематология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood. 8th ed. — Elsevier, 2015.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей. Союз педиатров России, 2021.
Клинические рекомендации по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей. Национальное общество детских гематологов и онкологов, 2020.
Pizzo P. A., Poplack D. G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. — Wolters Kluwer, 2016.
Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): Анемия у детей — глобальные показатели, 2023.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →