Индекс амниотической жидкости

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — это диагностический показатель, используемый в акушерстве и ультразвуковой диагностике для оценки количества околоплодных вод (амниотической жидкости) в полости матки во время беременности. ИАЖ представляет собой сумму вертикальных размеров (глубины) наибольших карманов амниотической жидкости, измеренных в четырёх квадрантах матки. Показатель применяется для выявления маловодия (олигогидрамниона) и многоводия (полигидрамниона) — состояний, которые могут указывать на патологии плода, плаценты или материнского организма.

Методика измерения

Измерение ИАЖ проводится при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода, обычно начиная со второго триместра беременности (после 16–20 недель). Процедура выполняется следующим образом:

• Матка условно делится на четыре квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими через пупок (или через середину матки при её асимметричном расположении).
• В каждом квадранте врач визуализирует наибольший «карман» амниотической жидкости, свободный от конечностей плода и петель пуповины.
• Измеряется вертикальный размер этого кармана (в миллиметрах или сантиметрах) — от одной стенки матки до другой.
• Полученные четыре значения суммируются; результат выражается в сантиметрах или миллиметрах.

Альтернативным, но менее распространённым методом является измерение максимального вертикального кармана (МВК) — наибольшего единичного кармана жидкости. ИАЖ считается более точным для оценки общего объёма вод, тогда как МВК чаще используется при подозрении на маловодие.

Нормальные значения

Нормальные значения ИАЖ зависят от срока беременности. В течение беременности объём амниотической жидкости сначала увеличивается, достигая пика к 32–34 неделям (около 800–1000 мл), а затем постепенно снижается к доношенному сроку (38–40 недель). Соответственно, изменяются и референсные интервалы ИАЖ.

В клинической практике используются таблицы процентилей (5-й, 50-й, 95-й процентили) для каждого срока беременности. Примерные ориентировочные диапазоны (по данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, ACOG):

• 16–20 недель: 5–15 см (50–150 мм).
• 24–28 недель: 8–20 см (80–200 мм).
• 32–34 недели: 10–22 см (100–220 мм).
• 36–40 недель: 8–18 см (80–180 мм).

При этом значение ИАЖ ниже 5-го процентиля для данного срока считается маловодием, а выше 95-го процентиля — многоводием. В российской практике часто используется упрощённая граница: ИАЖ менее 5 см (50 мм) — маловодие, более 24–25 см (240–250 мм) — многоводие, однако эти значения требуют корректировки с учётом срока беременности.

Клиническое значение

Маловодие (олигогидрамнион)

Маловодие — снижение объёма амниотической жидкости ниже нормы. Встречается в 1–5% беременностей. Причины:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (наиболее частая причина в третьем триместре).
• Плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока).
• Врождённые аномалии плода (особенно мочевыделительной системы — агенезия почек, обструкция мочевыводящих путей).
• Переношенная беременность (после 42 недель).
• Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР).
• Приём некоторых лекарств (например, ингибиторов АПФ, нестероидных противовоспалительных средств).

Последствия маловодия включают: сдавление пуповины, нарушение развития лёгких плода (гипоплазия лёгких), деформации скелета (косолапость, кривошея), повышение риска асфиксии в родах. При выраженном маловодии (ИАЖ менее 2 см) может потребоваться досрочное родоразрешение.

Многоводие (полигидрамнион)

Многоводие — избыточное накопление амниотической жидкости. Встречается в 1–2% беременностей. Причины:

• Идиопатическое (около 60% случаев — причина не установлена).
• Сахарный диабет у матери (особенно плохо контролируемый).
• Многоплодная беременность (синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне).
• Врождённые аномалии плода (атрезия пищевода, кишечная непроходимость, аненцефалия, гидроцефалия).
• Резус-конфликт (гемолитическая болезнь плода).
• Внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис).

Осложнения многоводия: преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, неправильное положение плода (тазовое, поперечное), выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение из-за перерастяжения матки. Лечение включает амниоредукцию (лечебный амниоцентез) и терапию основного заболевания.

Диагностические ограничения

ИАЖ является косвенным методом оценки объёма вод и имеет ряд ограничений:

• Субъективность измерения: зависит от положения плода, давления датчика, опыта врача.
• Нормативные таблицы различаются между популяциями (например, существуют российские, европейские, американские нормы).
• ИАЖ не учитывает распределение жидкости по матке — возможна локальная олигогидрамния при нормальном общем объёме.
• В поздние сроки (после 36 недель) снижение ИАЖ может быть физиологическим, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Для повышения точности иногда используется допплерометрия (оценка кровотока в маточных артериях, артерии пуповины) и биофизический профиль плода, который включает оценку ИАЖ, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса плода и нестрессового теста.

Применение в клинической практике

В России и странах постсоветского пространства ИАЖ входит в стандарт ультразвукового скрининга второго и третьего триместров (обычно на 18–20, 30–32 неделях). При отклонении от нормы проводится:

• Повторное УЗИ через 1–2 недели для динамического наблюдения.
• Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока.
• Кардиотокография (КТГ) для оценки состояния плода.
• При подозрении на аномалии плода — инвазивная диагностика (амниоцентез, биопсия хориона).

В акушерской практике ИАЖ используется для принятия решения о тактике ведения беременности и родов: при маловодии часто рекомендуется госпитализация, инфузионная терапия, амниоинфузия (введение физиологического раствора в амниотическую полость) или досрочное родоразрешение; при многоводии — амниоредукция и контроль за состоянием плода.

Интересные факты

• Первое описание измерения объёма амниотической жидкости с помощью УЗИ было предложено в 1980-х годах. Метод ИАЖ был разработан и популяризирован американским акушером-гинекологом Дж. П. Фелпсом (J. P. Phelan) в 1987 году.
• В некоторых странах (например, в Великобритании) вместо ИАЖ предпочитают использовать максимальный вертикальный карман (МВК), так как он проще в измерении и менее подвержен ошибкам.
• Объём амниотической жидкости может изменяться в течение суток — максимальные значения наблюдаются в вечерние часы, минимальные — утром.
• ИАЖ не является точным методом для оценки объёма вод при многоплодной беременности из-за перегородок между плодами; в таких случаях применяется раздельное измерение карманов в каждом амниотическом мешке.

Источники

• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Р. И. Шалиной, Г. Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
• Клинические рекомендации «Нормальная беременность» (Минздрав РФ, 2021).
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 204: Fetal Growth Restriction. Obstetrics & Gynecology, 2019.
• Phelan J. P., Smith C. V., Broussard P., Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks' gestation. Journal of Reproductive Medicine, 1987.
• Макаров О. В., Волков А. Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. — М.: Медицина, 2005.