Задержка внутриутробного развития плода

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУРП, также синдром задержки роста плода, СЗРП) — это патологическое состояние, при котором размеры и масса плода отстают от средних нормативных показателей для данного срока беременности. Отставание обычно диагностируется, когда масса плода или окружность живота находятся ниже 10-го перцентиля для соответствующего гестационного возраста. ЗВУРП является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности, а также может оказывать долгосрочное влияние на здоровье ребёнка в постнатальном периоде.

Классификация

ЗВУРП классифицируется по нескольким признакам: по форме (симметричная и асимметричная), по степени тяжести (лёгкая, средняя, тяжёлая) и по времени возникновения (ранняя и поздняя).

По форме

• Симметричная (пропорциональная) форма: Характеризуется равномерным отставанием всех размеров плода (окружности головы, живота, длины бедра) от нормы. Обычно возникает на ранних сроках беременности (до 20–24 недель) и часто связана с генетическими аномалиями, хромосомными нарушениями (например, трисомия 21, 18, 13) или внутриутробными инфекциями. Прогноз при этой форме часто менее благоприятен.
• Асимметричная (непропорциональная) форма: Характеризуется преимущественным отставанием размеров живота (окружности живота) при относительно сохранных размерах головы и длины бедра. Возникает на поздних сроках (после 28–30 недель) и чаще всего связана с плацентарной недостаточностью — нарушением маточно-плацентарного кровотока. Прогноз при своевременной коррекции может быть более благоприятным, чем при симметричной форме.

По степени тяжести

Степень тяжести определяется на основе отклонения массы плода или окружности живота от 10-го перцентиля:

• Лёгкая степень: показатели находятся между 10-м и 5-м перцентилем.
• Средняя степень: показатели находятся между 5-м и 3-м перцентилем.
• Тяжёлая степень: показатели ниже 3-го перцентиля (также обозначается как «выраженная ЗВУРП»).

По времени возникновения

• Ранняя ЗВУРП: Диагностируется до 32 недель беременности. Чаще связана с тяжёлой плацентарной недостаточностью, преэклампсией, генетическими факторами. Требует интенсивного мониторинга и часто приводит к преждевременным родам.
• Поздняя ЗВУРП: Диагностируется после 32 недель беременности. Часто протекает менее тяжело, но также требует наблюдения, так как может быть связана с риском гипоксии плода.

Причины и факторы риска

Причины ЗВУРП многообразны и могут быть разделены на материнские, плодовые и плацентарные.

Материнские факторы

• Хронические заболевания матери: Артериальная гипертензия, хронические заболевания почек, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, системные заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка), анемия тяжёлой степени.
• Вредные привычки: Курение (активное и пассивное), употребление алкоголя, наркотических веществ (кокаин, опиаты).
• Недостаточное питание: Дефицит белка, витаминов, микроэлементов (особенно железа, цинка, фолиевой кислоты), низкая масса тела матери до беременности.
• Осложнения беременности: Преэклампсия, эклампсия, гестационный сахарный диабет, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты.
• Возраст матери: Возраст младше 17 лет или старше 35 лет.
• Многоплодная беременность: Риск ЗВУРП при двойне или тройне значительно выше, чем при одноплодной беременности.
• Приём некоторых лекарств: Антикоагулянты, противоэпилептические препараты (например, вальпроевая кислота), цитостатики.

Плодовые факторы

• Хромосомные аномалии: Трисомии (синдром Дауна, Эдвардса, Патау), моносомия X (синдром Шерешевского-Тёрнера), триплоидия.
• Генетические синдромы: Синдром Рассела-Сильвера, синдром Корнелии де Ланге, синдром Нунан.
• Врождённые пороки развития: Особенно пороки сердца, центральной нервной системы, мочевыделительной системы.
• Внутриутробные инфекции: TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), сифилис, ВИЧ-инфекция, парвовирус B19.
• Метаболические нарушения плода: Редкие наследственные болезни обмена веществ.

Плацентарные факторы

• Плацентарная недостаточность: Нарушение кровотока в маточно-плацентарных и фетоплацентарных сосудах, что приводит к снижению доставки кислорода и питательных веществ к плоду.
• Аномалии развития плаценты: Инфаркты плаценты, тромбозы сосудов плаценты, отслойка плаценты, предлежание плаценты, аномалии прикрепления пуповины (краевое, оболочечное).
• Инфекции плаценты: Хориоамнионит, виллузит.

Диагностика

Диагностика ЗВУРП основывается на данных анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов исследования.

Ультразвуковая диагностика

Основным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ). Проводятся:

• Фетометрия: Измерение бипариетального размера головы, окружности головы, окружности живота, длины бедра. На основе этих данных рассчитывается предполагаемая масса плода.
• Допплерометрия: Оценка кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода, венозном протоке. Патологические изменения кровотока (например, повышение индекса резистентности в артерии пуповины, снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии) указывают на плацентарную недостаточность и гипоксию плода.
• Биофизический профиль плода: Оценка пяти параметров: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объём околоплодных вод и нестрессовый тест (по данным кардиотокографии). Снижение суммы баллов указывает на ухудшение состояния плода.

Кардиотокография (КТГ)

КТГ позволяет оценить сердечную деятельность плода, его реакцию на сокращения матки и спонтанные движения. При ЗВУРП могут наблюдаться признаки гипоксии: снижение вариабельности базального ритма, поздние децелерации, отсутствие акцелераций.

Лабораторные методы

• Биохимический скрининг: Определение уровней альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина человека, эстриола, ингибина А. Отклонения от нормы могут указывать на повышенный риск хромосомных аномалий или плацентарной недостаточности.
• Инвазивная диагностика: При подозрении на генетические аномалии может проводиться амниоцентез, биопсия хориона или кордоцентез для кариотипирования плода.

Лечение и ведение беременности

Специфического лечения, направленного на «ускорение роста» плода, не существует. Терапия направлена на устранение причины, улучшение маточно-плацентарного кровотока и профилактику осложнений.

Медикаментозная терапия

• Препараты, улучшающие микроциркуляцию: Антиагреганты (например, дипиридамол, пентоксифиллин), вазодилататоры (например, никотиновая кислота, ксантинола никотинат).
• Антикоагулянты: Низкомолекулярные гепарины (например, надропарин, эноксапарин) при наличии тромбофилии или выраженной плацентарной недостаточности.
• Токолитики: При угрозе преждевременных родов (например, гексопреналин, фенотерол).
• Глюкокортикоиды: Для ускорения созревания лёгких плода при необходимости досрочного родоразрешения (например, дексаметазон, бетаметазон).
• Витамины и микроэлементы: Фолиевая кислота, препараты железа, цинка, магния, витамины группы B, C, E.

Режим и питание

• Постельный режим: Рекомендуется для улучшения маточно-плацентарного кровотока.
• Диета: Сбалансированное питание с достаточным содержанием белка (1,5–2 г/кг массы тела), жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Исключение вредных привычек.

Акушерская тактика

• Динамическое наблюдение: Регулярное проведение УЗИ (каждые 2–4 недели), допплерометрии (каждые 1–2 недели), КТГ (ежедневно или через день).
• Родоразрешение: При прогрессировании ЗВУРП, появлении признаков гипоксии плода, отсутствии прироста массы плода в течение 2 недель, ухудшении допплерометрических показателей (например, нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины) показано досрочное родоразрешение. Сроки и метод родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение) определяются индивидуально, с учётом состояния плода, матери и акушерской ситуации.

Прогноз и последствия

Прогноз при ЗВУРП зависит от её причины, степени тяжести, срока беременности, на котором она была диагностирована, и эффективности лечения.

Перинатальные исходы

• Высокий риск преждевременных родов: Частота преждевременных родов при ЗВУРП достигает 30–50%.
• Гипоксия плода: Нарушение кровотока может привести к гипоксии, асфиксии в родах, метаболическому ацидозу.
• Неврологические нарушения: Повышен риск развития церебральной ишемии, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, что в дальнейшем может проявляться задержкой психомоторного развития, детским церебральным параличом.
• Смерть плода: В тяжёлых случаях (при ЗВУРП ниже 3-го перцентиля) риск антенатальной гибели плода значительно возрастает.

Отдалённые последствия

• Постнатальное отставание в росте: Дети с ЗВУРП часто имеют меньший рост и массу тела в первые годы жизни.
• Метаболические нарушения: Повышенный риск развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипидемии во взрослом возрасте (так называемое «программирование» болезней взрослых).
• Когнитивные нарушения: Возможны снижение интеллектуального развития, трудности в обучении, нарушения поведения.
• Сердечно-сосудистые заболевания: Повышенный риск ишемической болезни сердца, инсульта в зрелом возрасте.

Профилактика

Профилактика ЗВУРП включает:

• Планирование беременности: Лечение хронических заболеваний, отказ от вредных привычек, нормализация массы тела, приём фолиевой кислоты до зачатия.
• Ранняя постановка на учёт по беременности: Проведение скрининговых УЗИ в 11–14 недель и 18–22 недели для выявления факторов риска.
• Мониторинг состояния плода: При наличии факторов риска — регулярное проведение УЗИ, допплерометрии, КТГ.
• Коррекция образа жизни: Сбалансированное питание, достаточный отдых, исключение стрессов.
• Медикаментозная профилактика: У женщин с высоким риском (например, с преэклампсией в анамнезе) может быть рекомендован приём низких доз аспирина (100–150 мг/сут) с 12 до 36 недель беременности, что снижает риск развития плацентарной недостаточности и ЗВУРП.

Источники

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Клинические рекомендации «Задержка роста плода» (Протокол Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021).
3. Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, et al. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
4. Fetal Growth Restriction: ACOG Practice Bulletin, Number 227. Obstetrics & Gynecology, 2021.
5. Gardosi J., Francis A. Customized growth charts for the detection of fetal growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2018.