Ингаляционное поражение

Ингаляционное поражение — это патологическое состояние, возникающее при вдыхании токсичных веществ, раздражающих или удушающих газов, аэрозолей, дымов, паров химических соединений, а также при термическом воздействии горячего воздуха или пламени на дыхательные пути. Данный вид поражения является одной из основных причин заболеваемости и смертности при пожарах, промышленных авариях, применении химического оружия и в быту. В основе патогенеза лежит повреждение слизистой оболочки респираторного тракта от носоглотки до альвеол, приводящее к нарушению газообмена, развитию острой дыхательной недостаточности и системной интоксикации.

Классификация ингаляционных поражений

Ингаляционные поражения классифицируют по нескольким критериям: по этиологии (причине), по механизму действия, по глубине поражения дыхательных путей и по клиническому течению.

По этиологии

В зависимости от поражающего агента выделяют:

• Термические ингаляционные поражения — возникают при вдыхании горячего воздуха, пара или пламени. Характерны для пожаров в замкнутых пространствах. Горячий воздух обычно повреждает верхние дыхательные пути (гортань, трахею), так как успевает охладиться до уровня бронхов. Исключение составляет пар, который имеет высокую теплоёмкость и может вызывать ожоги нижележащих отделов.
• Химические ингаляционные поражения — вызываются вдыханием токсичных газов, паров или аэрозолей. К ним относятся:
• Удушающие вещества (хлор, фосген, аммиак, оксиды азота).
• Раздражающие вещества (кислоты, щёлочи в виде аэрозолей, формальдегид, акролеин).
• Вещества общеядовитого действия (угарный газ — CO, цианистый водород, сероводород).
• Металлическая лихорадка (вдыхание паров оксидов цинка, меди, магния).
• Смешанные ингаляционные поражения — наиболее частый вариант при пожарах, когда термический фактор сочетается с вдыханием продуктов горения (CO, цианиды, акролеин, хлористый водород).

По механизму действия

• Рефлекторное действие — вызывает спазм голосовой щели (ларингоспазм) и рефлекторную остановку дыхания. Характерно для высококонцентрированных раздражающих газов (аммиак, хлор).
• Прижигающее действие — коагуляционный или колликвационный некроз слизистой оболочки. Наблюдается при воздействии кислот и щелочей.
• Токсическое действие — поражение лёгочной ткани с развитием токсического отёка лёгких (фосген, оксиды азота).
• Гематотоксическое действие — блокада переноса кислорода (угарный газ) или тканевого дыхания (цианиды).

По глубине поражения

• Поражение верхних дыхательных путей (полость носа, ротоглотка, гортань, трахея).
• Поражение средних и нижних дыхательных путей (бронхи, бронхиолы).
• Поражение лёгочной паренхимы (альвеолы, интерстиций) — токсический отёк лёгких, пневмонит.

Патогенез

Патогенез ингаляционного поражения складывается из нескольких последовательных этапов.

1. Первичное повреждение. При вдыхании горячего воздуха или химических веществ происходит ожог или химический ожог слизистой оболочки. Повреждаются реснитчатый эпителий, бокаловидные клетки, нарушается мукоцилиарный клиренс. В ответ на повреждение развивается отёк слизистой, который может быть настолько выраженным, что приводит к механической обструкции дыхательных путей (особенно опасно сужение гортани).
2. Воспалительная реакция. Повреждение клеток запускает каскад воспалительных реакций с выделением цитокинов, хемокинов, активацией нейтрофилов. Развивается бронхит, бронхиолит, а в тяжёлых случаях — некротизирующий бронхиолит. Воспаление усиливает проницаемость сосудов, что приводит к пропотеванию плазмы в просвет альвеол.
3. Токсический отёк лёгких. Наиболее тяжёлое осложнение, характерное для поражения фосгеном, оксидами азота, хлором. В результате повреждения альвеолокапиллярной мембраны жидкость, богатая белком, заполняет альвеолы, выключая их из газообмена. Развивается гипоксемия, рефрактерная к оксигенотерапии.
4. Системное действие. Всасывание токсичных продуктов (CO, цианидов) приводит к тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу, поражению центральной нервной системы и миокарда.

Клиническая картина

Клинические проявления ингаляционного поражения зависят от вида агента, концентрации, длительности экспозиции и индивидуальной чувствительности. Выделяют несколько периодов течения.

Периоды течения

• Скрытый период (латентный). Характерен для токсических отёков лёгких (например, при отравлении фосгеном). Может длиться от 2 до 24 часов. В этот период пострадавший чувствует себя удовлетворительно, но в лёгких уже начинаются патологические изменения.
• Период нарастающих явлений. Появляется кашель, одышка, чувство стеснения в груди, учащение пульса. При осмотре — цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.
• Период разгара. Развивается клиника острой дыхательной недостаточности. При токсическом отёке лёгких — клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты розового цвета, резкая гипоксемия. При термическом поражении — осиплость голоса, стридор (шумное дыхание на вдохе), признаки обструкции верхних дыхательных путей.
• Период разрешения или осложнений. В благоприятных случаях отёк спадает, воспаление купируется. В неблагоприятных — развивается пневмония, ателектазы, острая дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность.

Специфические синдромы

• Синдром поражения верхних дыхательных путей: осиплость голоса, лающий кашель, боль в горле, стридор, инспираторная одышка.
• Синдром бронхита и бронхиолита: кашель с мокротой, свистящие хрипы, экспираторная одышка.
• Синдром токсического отёка лёгких: нарастающая одышка, цианоз, клокочущее дыхание, влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, выделение пенистой мокроты.
• Синдром системной интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги (характерно для отравления CO и цианидами).

Диагностика

Диагностика ингаляционного поражения основывается на анамнезе (пребывание в очаге пожара, аварии), клинической картине и данных инструментальных методов.

• Анамнез: выяснение обстоятельств (нахождение в замкнутом пространстве, воздействие дыма, пара, химикатов), наличие копоти на лице, опаления волос в носу, осиплости голоса.
• Физикальное обследование: оценка частоты дыхания, сатурации кислорода (SpO2), аускультация лёгких, осмотр полости рта и носоглотки.
• Лабораторные методы: общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево), коагулограмма, определение уровня карбоксигемоглобина (при подозрении на отравление CO), метгемоглобина, цианидов в крови.
• Инструментальные методы:
• Пульсоксиметрия — позволяет оценить насыщение крови кислородом, однако может давать ложные результаты при высоком уровне карбоксигемоглобина.
• Рентгенография грудной клетки — в ранние сроки может быть неинформативна, при токсическом отёке лёгких выявляются симметричные затемнения («бабочка»), усиление лёгочного рисунка.
• Компьютерная томография (КТ) — более чувствительна для выявления ранних изменений в лёгких.
• Фибробронхоскопия — «золотой стандарт» для оценки глубины и распространённости поражения дыхательных путей. Позволяет визуализировать гиперемию, отёк, некроз слизистой, наличие копоти.
• Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) — для оценки степени обструкции.

Лечение

Лечение ингаляционного поражения проводится в условиях отделения интенсивной терапии или ожогового центра. Основные направления терапии включают:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. При отёке гортани, стридоре, нарастающей обструкции — интубация трахеи или трахеостомия. Ранняя интубация показана при глубоких ожогах лица, шеи, при наличии копоти в мокроте, осиплости голоса.
2. Оксигенотерапия. Ингаляция увлажнённого кислорода через маску или носовые канюли. При отравлении угарным газом — гипербарическая оксигенация (ГБО) в барокамере.
3. Ингаляционная терапия. Применение бронходилататоров (сальбутамол, ипратропия бромид) для снятия бронхоспазма, муколитиков (ацетилцистеин) для разжижения мокроты, ингаляционных кортикостероидов (будесонид) для уменьшения воспаления и отёка.
4. Системная терапия. Внутривенное введение кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон) для подавления воспаления, антибиотиков широкого спектра для профилактики и лечения инфекционных осложнений, инфузионная терапия для поддержания гемодинамики, диуретики при отёке лёгких.
5. Антидотная терапия. При отравлении угарным газом — кислород, при отравлении цианидами — тиосульфат натрия, амилнитрит, гидроксокобаламин.
6. Респираторная поддержка. При неэффективности самостоятельного дыхания, нарастающей гипоксемии — перевод на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) с применением специальных режимов (протективная вентиляция, низкие дыхательные объёмы, положительное давление в конце выдоха — ПДКВ).

Осложнения

Ингаляционные поражения могут приводить к развитию ряда осложнений:

• Ранние: острая дыхательная недостаточность, токсический отёк лёгких, пневмония, ателектазы, пневмоторакс, ожоговый шок, острая почечная недостаточность.
• Поздние: хронический бронхит, бронхиальная астма, облитерирующий бронхиолит, фиброз лёгких, стеноз гортани и трахеи, снижение функции внешнего дыхания.

Профилактика

Профилактика ингаляционных поражений включает:

• Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (респираторы, противогазы) при работе с токсичными веществами и в условиях задымления.
• Соблюдение правил пожарной безопасности, установка пожарных извещателей и систем дымоудаления.
• Своевременная эвакуация из зоны пожара или химической аварии.
• Обучение персонала промышленных предприятий и населения правилам поведения в чрезвычайных ситуациях.
• Медицинский контроль за состоянием здоровья работников, контактирующих с токсичными веществами.

Источники

1. Клинические рекомендации «Термическая травма. Ожоги. Отморожения» (Минздрав РФ, 2020).
2. Руководство по неотложной медицине / под ред. А. Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Токсикология экстремальных ситуаций / под ред. В. Н. Дадали, В. А. Баринова. — М.: Медицина, 2005.
4. Справочник по интенсивной терапии / под ред. В. В. Мороза. — М.: Медицина, 2018.
5. Материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по оказанию помощи при химических авариях (WHO, 2018).