Ишемическая атака¶
Ишемическая атака (ТИА, от англ. transient ischaemic attack) — это преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором возникают очаговые неврологические симптомы, полностью регрессирующие в течение суток (по современным критериям — обычно в течение 1 часа). Клинически ТИА неотличима от ишемического инсульта, но не сопровождается необратимым повреждением ткани мозга: на нейровизуализации очаг инфаркта не выявляется. ТИА рассматривается как предвестник инсульта — риск ишемического инсульта в первые 48 часов после ТИА достигает 5 %, в течение 90 дней — до 10 %.
¶Эпидемиология
ТИА относится к распространённым неврологическим расстройствам. В России ежегодно регистрируются десятки тысяч эпизодов; по различным оценкам, на каждый случай ишемического инсульта приходится от одного до трёх случаев ТИА. Распространённость повышается с возрастом: пик заболеваемости приходится на 65–75 лет, но ТИА встречаются и у молодых пациентов. Мужчины болеют несколько чаще женщин, однако после 75 лет соотношение выравнивается.
¶Этиология и патогенез
Основные механизмы развития ТИА:
- Атеротромботический — тромб на месте атеросклеротической бляшки в сонной или вертебрально-базилярной артерии, с последующей спонтанной реканализацией.
- Гемодинамический — резкое снижение перфузии мозга при стенозе магистральных артерий, гипотензии или аритмии.
- Кардиоэмболический — мигрирующий эмбол из сердца (мерцательная аритмия, клапанные пороки, инфаркт миокарда), обычно вызывающий инсульт, но в ряде случаев — ТИА.
- Лакунарный — преходящая окклюзия мелких перфорирующих артерий при артериальной гипертензии и церебральном атеросклерозе.
- Другие причины — расслоение артерии, гиперкоагуляция, васкулиты, аномалии развития сосудов.
К факторам риска относятся артериальная гипертензия, атеросклероз, мерцательная аритмия, сахарный диабет, курение, ожирение, гиперхолестеринемия и малоподвижный образ жизни.
¶Клиническая картина
Симптомы ТИА возникают остро и полностью исчезают в течение короткого времени — от нескольких минут до часа. Характер проявлений зависит от бассейна поражённой артерии:
- Вертебробазилярный бассейн — головокружение, двоение в глазах, дизартрия, атаксия, тошнота, преходящая слепота (amaurosis fugax), нарушение глотания, звон в ушах.
- Внутренняя сонная артерия — преходящая слабость и онемение в руке и/или ноге, преимущественно контралатеральных стороне, преходящие нарушения речи (афазия), нарушение зрения на один глаз.
- Средняя мозговая артерия — гемипарез, гемианестезия, гемианопсия, афазия при поражении доминантного полушария.
ТИА, сопровождающаяся очаговой симптоматикой, требует неотложной госпитализации в профильный стационар (нейрологический или сосудистый) для уточнения диагноза и профилактики инсульта.
¶Диагностика
Диагноз ТИА устанавливается на основании анамнеза и данных нейровизуализации. Ключевые методы:
- Компьютерная томография (КТ) или МРТ головного мозга — выполняются в первые часы для исключения геморрагии и ишемического инфаркта; отсутствие очага на КТ при полном регрессе симптомов подтверждает ТИА.
- Допплерография и ангиография сосудов шеи и головного мозга — выявление стенозов и окклюзий сонных и вертебральных артерий.
- Электрокардиография и длительное мониторирование ЭКГ — поиск мерцательной аритмии.
- Эхокардиография — оценка работы сердца, выявление кардиоэмболического источника.
- Лабораторные анализы — липидный профиль, глюкоза крови, коагулограмма, гематологические показатели.
Для стратификации риска инсульта после ТИА используют шкалы ABCD² (возраст, давление, клинические проявления, длительность, диабет) — суммарный балл ≥ 4 указывает на высокий риск.
¶Лечение
Терапия ТИА направлена на профилактику ишемического инсульта. Основные направления:
- Антиагрегантная терапия — ацетилсалициловая кислота (160–325 мг в первые сутки, затем 75–100 мг/сут) или клопидогрел; при высоком риске возможно сочетание аспирина с дипиридамолом.
- Статины — аторвастатин 80 мг/сут для стабилизации атеросклеротических бляшек и снижения уровня холестерина.
- Контроль артериального давления — целевые значения индивидуальны, но стабилизация АД снижает риск рецидивов.
- Коррекция факторов риска — отказ от курения, контроль глюкозы при диабете, ограничение алкоголя, физическая активность.
- Хирургическое лечение — каротидная эндартерэктомия или стентирование при гемодинамически значимом стенозе сонной артерии (≥ 70 %).
При подозрении на ТИА показана экстренная госпитализация: в первые 48 часов риск инсульта максимален, и именно в этот период профилактические меры наиболее эффективны.
¶Прогноз
Без лечения риск ишемического инсульта в течение 90 дней после ТИА достигает 10–15 %. При проведении комплексной профилактики (антиагреганты, статины, контроль давления) этот показатель снижается в 2–3 раза. Повторные эпизоды ТИА повышают вероятность инсульта, поэтому все пациенты после ТИА должны находиться под наблюдением невролога и кардиолога.
¶Историческая справка
Термин «транзиторная ишемическая атака» был предложен в 1960-х годах для обозначения эпизодов преходящей очаговой симптоматики, не сопровождающихся инфарктом мозга. В 2009 году Всемирная организация здравоохранения уточнила определение, ограничив максимальную длительность симптомов одним часом.
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюков В. И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
- Парфёнов В. Е. Острое нарушение мозгового кровообращения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острое нарушение мозгового кровообращения».
- Albers G. W. et al. Transient Ischemic Attack: Proposal for a New Definition // New England Journal of Medicine, 2002.
- Easton J. D. et al. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack // Stroke, 2009.