Коматозное состояние¶
Коматозное состояние — это глубокое угнетение сознания с нарушением реакции на внешние раздражители, возникающее вследствие тяжёлого поражения головного мозга или системных нарушений обмена веществ. Кома относится к наиболее тяжёлым нарушениям сознания и рассматривается в неврологии и реаниматологии как неотложное состояние, требующее немедленной диагностики и интенсивной терапии.
¶Этиология
Причины комы многообразны и классифицируются по механизму воздействия на центральную нервную систему.
¶Экзогенные
- Отравления лекарственными препаратами (барбитураты, опиоиды, бензодиазепины в токсических дозах), алкоголем, угарным газом, солями тяжёлых металлов.
- Травмы головы с повреждением ствола мозга или диффузным аксональным повреждением.
- Инфекции: бактериальный менингит, энцефалит, абсцесс мозга, малярия, нейросифилис.
- Физические факторы: тепловой удар, переохлаждение, электротравма, баротравма.
¶Эндогенные
- Метаболические нарушения: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная кома, уремия при почечной недостаточности, печёночная энцефалопатия, гипогликемия.
- Сосудистые катастрофы: обширный ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз мозговых венозных синусов.
- Эндокринные расстройства: гипотиреоидная кома, надпочечниковый криз, гиперпаратиреоз.
- Опухоли и объёмные процессы: опухоли задней черепной ямки, гидроцефалия.
¶Патогенез
В основе комы лежит нарушение функции ретикулярной формации ствола мозга и коры больших полушарий — структур, обеспечивающих бодрствование и сознание. При поражении ствола мозга нарушается активирующее влияние на кору, что приводит к угнетению сознания даже при сохранности корковых структур. Диффузное поражение коры (гипоксия, интоксикация, метаболические нарушения) вызывает кому по иной, кортикальной, механизму.
¶Классификация
По глубине нарушения сознания выделяют три степени комы:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I (кома I степени) | Сознание сохранено, но речь бессвязна, возможны галлюцинации, психомоторное возбуждение |
| II (кома II степени) | Сознание отсутствует, сохранены защитные рефлексы, зрачковые реакции, дыхание |
| III (кома III степени) | Полное отсутствие сознания и реакций, арефлексия, нарушение витальных функций |
По этиологическому принципу различают метаболическую (эндогенную) кому, травматическую, сосудистую, инфекционную и токсическую.
¶Клиническая картина
Основной признак комы — отсутствие сознания и реакции на внешние раздражители. Дополнительно оценивают:
- Дыхание: патологические типы (Чейна — Стокса, Биота, Куссмауля) указывают на поражение ствола мозга или метаболические нарушения.
- Зрачки: мидриаз (расширение) при передавливании глазных яблок или отравлении атропином; миоз (сужение) при опиоидной интоксикации или кровоизлиянии в мост.
- Тонус мышц: децеребрационная ригидность (разгибательная поза) свидетельствует о поражении ствола мозга выше уровня моста.
- Рефлексы: арефлексия характерна для глубокой комы.
Для оценки глубины комы используется шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale), включающая оценку открывания глаз, вербальной и моторной реакции (от 3 до 15 баллов).
¶Диагностика
Диагностический поиск начинается с сбора анамнеза (обстоятельства потери сознания, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты) и физикального обследования. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, определение глюкозы, электролитов, токсикологический скрининг, анализ крови на газы. Инструментальные методы: компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, люмбальная пункция при подозрении на менингит.
¶Лечение
Терапия комы проводится в условиях реанимационного отделения и включает:
- Поддержание витальных функций: обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция лёгких, коррекция гемодинамики.
- Этиотропное лечение: антидотная терапия (налоксон при опиоидной интоксикации, глюкоза при гипогликемии, витамин B1 при энцефалопатии Вернике), хирургическое удаление гематомы или опухоли.
- Патогенетическая терапия: дегидратация при отёке мозга, коррекция электролитного баланса, контроль внутричерепного давления.
- Профилактика осложнений: пролежней, пневмоний, тромбозов, контрактур.
¶Прогноз
Прогноз при коме зависит от причины, глубины и длительности состояния. Метаболическая кома при своевременном лечении часто обратима. Травматическая и сосудистая кома сопряжены с высокой летальностью и риском тяжёлых неврологических последствий. Длительное пребывание в коме (более 4 недель) повышает вероятность формирования вегетативного состояния.
¶Историческая справка
Понятие «кома» восходит к древнегреческому слову kōma («глубокий сон»). Впервые кома как самостоятельное клиническое состояние была описана в античной медицине. Шкала комы Глазго, предложенная в 1974 году Т. Тисдалом, Д. Тиби и Г. Дженнеттом, стала универсальным инструментом оценки глубины нарушения сознания и применяется по всему миру.
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюков А. И. Неврология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
- Лекции по неврологии и реаниматологии. — М.: Медицина.
- Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale) — классические работы по реаниматологии.
- Тисдал Т., Тиби Д., Дженнетт Г. Кома и нарушения сознания. — М.: Медицина.