ПУВА-терапия

ПУВА-терапия (англ. PUVA therapy, от psoralen + UVA) — это комбинированный метод фотохимиотерапии, основанный на сочетанном применении фотосенсибилизирующих веществ из группы псораленов (фурокумаринов) и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением спектра А (UVA, 320—400 нм). Метод используется преимущественно в дерматологии для лечения ряда хронических кожных заболеваний, характеризующихся избыточной пролиферацией клеток эпидермиса и воспалительными процессами.

История

Первые научные работы по использованию псораленов в сочетании с ультрафиолетом относятся к началу XX века. В 1947 году индийский врач В. Н. Сехри (V. N. Sehri) описал применение экстракта растения Psoralea corylifolia (содержащего псорален) вместе с солнечным светом для лечения витилиго. Однако систематическое внедрение метода в клиническую практику началось в 1970-х годах в США и Европе.

В 1974 году группа исследователей под руководством Джона Пэрриша (John A. Parrish) и Томаса Фицпатрика (Thomas B. Fitzpatrick) из Массачусетской больницы общего профиля (Бостон) опубликовала работу, в которой впервые был описан протокол ПУВА-терапии с использованием синтетического псоралена — 8-метоксипсоралена (8-МОП) и искусственного источника UVA. Этот метод быстро завоевал популярность как эффективное средство лечения псориаза, особенно тяжёлых форм, резистентных к другим видам терапии.

В 1980-х годах ПУВА-терапия стала стандартом лечения в дерматологии, хотя позже, с появлением биологических препаратов, её применение несколько сократилось. В России и странах постсоветского пространства метод активно используется с 1980-х годов, в том числе в специализированных дерматологических клиниках.

Механизм действия

ПУВА-терапия основана на двух ключевых этапах:

1. Фотосенсибилизация. Пациент принимает препарат псоралена (внутрь, местно или в виде ванн). Псоралены накапливаются в клетках кожи, особенно в кератиноцитах и фибробластах, и делают их чувствительными к UVA-излучению.
2. Облучение UVA. Через 1–2 часа после приёма (или сразу при местном нанесении) кожу облучают дозированным UVA-светом. Под действием UVA псоралены образуют ковалентные связи с молекулами ДНК (фотоаддукты), что приводит к:

• подавлению синтеза ДНК и деления клеток (антипролиферативный эффект);
• снижению активности Т-лимфоцитов и других иммунных клеток (иммуносупрессивный эффект);
• уменьшению выработки провоспалительных цитокинов.

Таким образом, ПУВА-терапия замедляет чрезмерное деление клеток эпидермиса (характерное для псориаза) и подавляет локальное воспаление.

Показания к применению

ПУВА-терапия назначается при хронических дерматозах, которые не поддаются стандартной наружной терапии (мази, кремы, кортикостероиды). Основные показания:

• Псориаз (особенно бляшечный, экссудативный, ладонно-подошвенный, а также псориатический артрит в лёгкой форме);
• Витилиго (особенно при распространённых формах);
• Атопический дерматит (тяжёлые формы);
• Грибовидный микоз (ранние стадии, Т-клеточная лимфома кожи);
• Красный плоский лишай;
• Парапсориаз;
• Хроническая экзема (в том числе дисгидротическая);
• Склеродермия (ограниченная форма).

В некоторых случаях ПУВА-терапия применяется при алопеции (гнёздной плешивости) и ихтиозе.

Противопоказания

ПУВА-терапия имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний:

• Абсолютные:
• повышенная чувствительность к псораленам;
• фотодерматозы (например, солнечная крапивница);
• меланома и другие злокачественные новообразования кожи в анамнезе;
• беременность и период лактации;
• тяжёлые поражения печени и почек;
• катаракта (из-за риска фотохимического повреждения хрусталика);
• детский возраст (до 12 лет, хотя в отдельных случаях — с осторожностью);
• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит).

• Относительные:
• пожилой возраст;
• наличие доброкачественных пигментных невусов;
• приём фотосенсибилизирующих лекарств (например, тетрациклинов, сульфаниламидов);
• иммуносупрессия (в том числе ВИЧ-инфекция).

Виды ПУВА-терапии

В зависимости от способа введения псоралена различают несколько вариантов:

• Пероральная ПУВА-терапия — наиболее распространённый метод. Пациент принимает капсулы или таблетки 8-метоксипсоралена (8-МОП) или 5-метоксипсоралена (5-МОП) за 1–2 часа до облучения. Доза подбирается индивидуально (обычно 0,5–0,8 мг/кг массы тела).
• Локальная ПУВА-терапия — псорален наносится на ограниченные участки кожи в виде крема, мази или раствора (например, 0,1% раствор 8-МОП). Применяется при локализованных формах псориаза или витилиго.
• Ванночковая ПУВА-терапия — пациент погружает поражённые участки (например, кисти, стопы) в ванну с раствором псоралена (обычно 0,5–1 мг/л) на 15–20 минут, после чего облучается UVA. Метод используется при ладонно-подошвенном псориазе.
• ПУВА-терапия с использованием крема — псорален наносится на кожу в виде крема, затем через 30–60 минут проводится облучение. Применяется при очаговых поражениях.

Процедура и дозирование

Процедура проводится в амбулаторных условиях в специализированных кабинетах фототерапии. Пациент находится в специальной кабине с лампами UVA (обычно люминесцентные лампы с пиком излучения 365 нм). Перед процедурой обязательно проводится определение минимальной фототоксической дозы (МФД) для подбора индивидуального режима облучения.

Стандартный курс включает 15–30 процедур, проводимых 2–4 раза в неделю. Доза UVA постепенно увеличивается (на 10–20% каждую процедуру) в зависимости от переносимости. Длительность сеанса — от нескольких минут до 30–40 минут.

После процедуры пациенту рекомендуется избегать солнечного света в течение 24–48 часов, носить солнцезащитные очки и использовать фотозащитные кремы.

Побочные эффекты и риски

ПУВА-терапия ассоциирована с рядом побочных эффектов, как краткосрочных, так и долгосрочных:

• Кратковременные:
• тошнота, рвота (при приёме псоралена внутрь);
• зуд, жжение, эритема (солнечный ожог) кожи;
• гиперпигментация (потемнение кожи);
• сухость кожи, шелушение;
• фототоксические реакции (при нарушении режима).

• Долгосрочные:
• повышенный риск развития немеланомного рака кожи (плоскоклеточный рак, базалиома), особенно при длительном применении (более 200 сеансов);
• риск развития меланомы (данные противоречивы, но считается, что риск незначителен);
• фотостарение кожи (ускоренное старение, морщины);
• катаракта (при отсутствии защиты глаз);
• иммуносупрессия (при длительном применении).

Для снижения рисков рекомендуется ограничивать общее количество процедур (не более 200–250 за жизнь) и проводить регулярные дерматологические осмотры.

Эффективность

ПУВА-терапия считается одним из наиболее эффективных методов лечения тяжёлых форм псориаза. По данным клинических исследований, полная или значительная ремиссия (уменьшение площади поражения на 75% и более) достигается у 70–90% пациентов после курса из 20–30 процедур. При витилиго эффективность ниже — репигментация наблюдается у 50–70% пациентов, особенно на лице и шее.

Эффективность ПУВА-терапии сопоставима с узкополосной UVB-терапией (311 нм), однако ПУВА-терапия считается более мощной и часто применяется при резистентных формах. В то же время, из-за более высокого риска побочных эффектов, UVB-терапия часто предпочитается как первая линия фототерапии.

Современное состояние

В настоящее время ПУВА-терапия продолжает использоваться в дерматологии, особенно в странах с ограниченным доступом к биологическим препаратам. В России и странах СНГ метод широко распространён в государственных и частных клиниках. Разработаны протоколы, учитывающие индивидуальные особенности пациентов, а также комбинированные схемы (например, ПУВА + ретиноиды, ПУВА + кортикостероиды).

В то же время, в развитых странах (США, Западная Европа) ПУВА-терапия постепенно вытесняется более безопасными методами — узкополосной UVB-терапией и биологическими препаратами (ингибиторы ФНО-альфа, интерлейкинов). Однако для некоторых пациентов, особенно с тяжёлым псориазом, ПУВА-терапия остаётся эффективным вариантом.

Источники

1. Parrish J. A., Fitzpatrick T. B., Tanenbaum L., Pathak M. A. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light // New England Journal of Medicine. — 1974. — Vol. 291, № 23. — P. 1207–1211.
2. Молочков В. А., Кунгуров Н. В., Хлебникова А. Н. Фототерапия в дерматологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 256 с.
3. Stern R. S., Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis // Cancer. — 1994. — Vol. 73, № 11. — P. 2759–2765.
4. Griffiths C. E. M., Barker J. N. W. N. Psoriasis // Lancet. — 2007. — Vol. 370, № 9583. — P. 263–271.
5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).