Реактивный панкреатит¶
Реактивный панкреатит — вторичное воспаление поджелудочной железы, развивающееся на фоне заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, хирургических вмешательств, приёма ряда лекарственных средств или системных инфекций. В отличие от острого панкреатита, первопричиной которого часто служит желчнокаменная болезнь или алкоголизм, реактивный панкреатит всегда имеет внешний триггер, устранив который можно остановить воспалительный процесс. По МКБ-10 болезнь кодируется как K85.8 (острый панкреатит другой этиологии) или K86.1 (другие хронические панкреатиты), в зависимости от формы течения.
¶Этиология и патогенез
Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты, которые в норме активируются только в просвете двенадцатиперстной кишки. При реактивном панкреатите действие внешнего фактора приводит к преждевременной активации ферментов внутри протоков железы, что вызывает самопереваривание ткани, отёк и воспаление.
Основные причины развития реактивного панкреатита:
- Заболевания желчевыводящих путей — желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит, дискинезия желчевыводящих путей. Закупорка общего желчного протока камнем или сдавление его отёчной тканью — наиболее частая причина.
- Заболевания желудка и кишечника — гастрит, язвенная болезнь, дуоденит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
- Лекарственные средства — глюкокортикостероиды, тетрациклины, иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин), ингибиторы протонного насоса в высоких дозах, некоторые диуретики, эстрогены.
- Хирургические вмешательства — операции на органах брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), травмы живота.
- Инфекции — эпидемический паротит (свинка), вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция.
- Эндокринные и метаболические нарушения — гиперпаратиреоз, гиперлипидемия, сахарный диабет.
- Алкоголь и токсические вещества — систематическое употребление спиртного, отравление метанолом, укусы некоторых змей.
Патогенез включает раннюю активацию трипсиногена в трипсин внутри протоков железы, запуск каскада воспалительных цитокинов, повреждение ацинарных клеток и развитие интерстициального отёка. При своевременном устранении причины процесс обратим; при длительном воздействии триггера воспаление может перейти в хроническую форму с фиброзом ткани.
¶Классификация
По характеру течения реактивный панкреатит подразделяют на:
- Острый — внезапное начало, выраженная боль в эпигастрии, тошнота, рвота. Обычно разрешается после устранения причины.
- Хронический рецидивирующий — периодические обострения на фоне основного заболевания, постепенное снижение экзокринной и эндокринной функции железы.
По тяжести течения выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы, оценивая по шкале APACHE-II и Ranson, а также по наличию осложнений (панкреонекроз, псевдокиста, абсцесс).
¶Клиническая картина
Основной симптом — боль в верхней части живота, чаще в эпигастрии или правом подреберье, иррадиирующая в спину. Боль носит опоясывающий характер, усиливается после еды, особенно жирной и острой. Сопутствующие проявления:
- тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения;
- вздутие живота, метеоризм;
- послабление стула или жирный кал (стеаторея) при нарушении экзокринной функции;
- повышение температуры тела до субфебрильных значений;
- желтушность склер при вовлечении желчевыводящих путей.
При лёгком течении симптоматика может быть стёртой, что затрудняет диагностику.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании лабораторных и инструментальных данных:
- Биохимический анализ крови — повышение амилазы и липазы сыворотки в 3 и более раза относительно верхней границы нормы; С-реактивный белок как маркер тяжести воспаления.
- Общий анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
- УЗИ органов брюшной полости — отёк и диффузное изменение эхогенности поджелудочной железы, выявление камней в желчном протоке.
- КТ или МРТ брюшной полости — уточнение наличия некроза, псевдокист, оценка протоков.
- ЭРХПГ — при подозрении на обструкцию желчного протока.
¶Лечение
Терапия реактивного панкреатита основана на устранении причины и симптоматической поддержке.
¶Консервативное лечение
- Голодание в первые 1–3 дня с последующим постепенным расширением диеты.
- Инфузионная терапия — восполнение объёма циркулирующей крови, коррекция электролитных нарушений.
- Анальгетики — парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства; при интенсивной боли — опиоиды.
- Ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол) — снижение секреции желудка, что рефлекторно уменьшает стимуляцию поджелудочной железы.
- Ферментные препараты (креон, панкреатин) — при внешнесекреторной недостаточности.
- Антибиотики — только при подтверждённом инфицировании некротизированных тканей.
¶Хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативной терапии, наличии обтурации желчного протока, абсцессе, флегмоне или панкреонекрозе. Применяются эндоскопические методы (сфинктеротомия, стентирование протока) и открытые операции (некрэктомия, дренирование).
¶Диета
После купирования острого приступа назначается диета №5П по Певзнеру: дробное питание 5–6 раз в сутки, исключение жареного, жирного, острого, копчёного, алкоголя. Ограничиваются быстрые углеводы, увеличивается доля белка. При стеаторее доза ферментных препаратов подбирается с учётом содержания жира в рационе.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз при реактивном панкреатите благоприятный при условии своевременного устранения причины. Осложнения (панкреонекроз, сепсис, полиорганная недостаточность) развиваются преимущественно при тяжёлых формах и поздней диагностике.
Профилактика сводится к контролю основного заболевания, своевременному лечению желчнокаменной болезни и болезней желудка, отказу от алкоголя, осторожному применению лекарственных средств с панкреатотоксическим действием.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Острый панкреатит», Ассоциация «Национальная гастроэнтерологическая ассоциация».
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Фадеенко Г. Д., Коваленко А. П. Болезни поджелудочной железы: современные аспекты диагностики и лечения.
- МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр).