Смешанная гиперлипидемия¶
Смешанная гиперлипидемия — это форма дислипидемии, при которой в крови одновременно повышены концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов, часто в сочетании со снижением холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). В классификации дислипидемий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) она соответствует типу IIb, а в более поздних клинических классификациях рассматривается как комбинированная (смешанная) гиперлипидемия. Состояние относится к наиболее распространённым нарушениям липидного обмена и служит значимым фактором риска атеросклероза, ишемической болезни сердца и острого нарушения мозгового кровообращения.
¶Определение и место в классификации
Термин «гиперлипидемия» обозначает повышение уровня липидов и липопротеинов плазмы крови. Приставка «смешанная» указывает на одновременное увеличение двух основных фракций — холестерина и триглицеридов. В классификации Фредриксона, разработанной в 1965 году и позднее адаптированной ВОЗ, выделяют пять основных фенотипов:
| Тип | Преимущественное повышение | Основной липопротеин |
|---|---|---|
| I | Триглицериды | Хиломикроны |
| IIa | Холестерин | ЛПНП |
| IIb | Холестерин и триглицериды | ЛПНП и ЛПОНП |
| III | Холестерин и триглицериды | Липопротеины промежуточной плотности |
| IV | Триглицериды | ЛПОНП |
| V | Триглицериды | Хиломикроны и ЛПОНП |
Смешанная гиперлипидемия чаще всего соответствует типу IIb. От типа III её отличает иной состав липопротеинов, а от изолированной гипертриглицеридемии (тип IV) — наличие выраженного повышения ХС ЛПНП.
¶Причины и механизмы развития
По происхождению выделяют первичную (наследственную) и вторичную формы.
Первичная смешанная гиперлипидемия нередко имеет полигенную природу: в её основе лежит сочетание нескольких генетических вариантов, влияющих на метаболизм липидов. Реже встречаются моногенные формы, связанные с мутациями в генах рецептора ЛПНП, аполипопротеина B, липопротеинлипазы и других белков. Наследственная комбинированная гиперлипидемия — одно из наиболее частых генетически обусловленных нарушений липидного обмена.
Вторичная форма развивается на фоне других заболеваний и состояний:
- сахарный диабет 2-го типа и инсулинорезистентность;
- ожирение, особенно абдоминальное;
- гипотиреоз;
- нефротический синдром и хроническая болезнь почек;
- холестаз и заболевания печени;
- приём некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, эстрогены);
- злоупотребление алкоголем.
Ключевым механизмом считается избыточная продукция липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью в сочетании с замедлением их катаболизма. Это приводит к накоплению триглицеридов и к формированию мелких плотных частиц ЛПНП, которые обладают повышенной атерогенностью.
¶Клиническая значимость
Смешанная гиперлипидемия длительное время протекает бессимптомно и выявляется преимущественно при лабораторном исследовании липидного спектра. Основное значение состояния определяется его связью с атеросклеротическим поражением сосудов. Повышенный уровень ХС ЛПНП и триглицеридов, особенно в сочетании с низким ХС ЛПВП, ускоряет формирование атеросклеротических бляшек в коронарных, церебральных и периферических артериях.
К возможным клиническим проявлениям относятся:
- ишемическая болезнь сердца, включая стенокардию и инфаркт миокарда;
- ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки;
- облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;
- при выраженной гипертриглицеридемии — острый панкреатит.
Наличие смешанной гиперлипидемии в сочетании с другими факторами риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет) существенно увеличивает суммарный сердечно-сосудистый риск.
¶Диагностика
Диагностика основывается на исследовании липидограммы — определения общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов натощак. О смешанной гиперлипидемии свидетельствует одновременное повышение ХС ЛПНП и триглицеридов. Дополнительно оценивают уровень аполипопротеина B и не-ЛПВП-холестерина.
Важное значение имеют:
- сбор анамнеза, включая семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
- исключение вторичных причин;
- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкалам SCORE или аналогичным;
- при необходимости — генетическое консультирование.
¶Подходы к коррекции
Терапия смешанной гиперлипидемии включает немедикаментозные и медикаментозные меры. Немедикаментозные мероприятия предполагают снижение массы тела, ограничение насыщенных жиров и трансжиров, уменьшение потребления простых углеводов и алкоголя, регулярную физическую активность и отказ от курения.
Основу медикаментозной терапии составляют статины, снижающие уровень ХС ЛПНП и умеренно влияющие на триглицериды. При недостаточном эффекте применяют комбинации с эзетимибом, фибратами, никотиновой кислотой или ингибиторами PCSK9. Выбор схемы определяется индивидуально с учётом степени риска и переносимости препаратов. Коррекция вторичных причин, таких как гипотиреоз или декомпенсированный диабет, также способствует нормализации липидного профиля.
¶Распространённость
Смешанная гиперлипидемия — одно из самых частых нарушений липидного обмена. По данным эпидемиологических исследований, комбинированное повышение холестерина и триглицеридов встречается у значительной части взрослого населения экономически развитых стран, а распространённость растёт с возрастом и при наличии метаболического синдрома.
Источники: клинические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена; классификация дислипидемий ВОЗ; классификация Фредриксона; руководства по кардиологии; данные эпидемиологических исследований липидного профиля населения.