Желчекаменная болезнь¶

Желчекаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре и/или желчных протоках. Относится к числу наиболее распространённых болезней органов пищеварения: по различным данным, камни в желчном пузыре выявляются у 10–20 % взрослого населения развитых стран, причём женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин.

¶Этиология и патогенез

Основные факторы риска развития ЖКБ:

• Нарушение липидного обмена — ожирение, высокий индекс массы тела, быстрая потеря веса.
• Нерегулярное питание — редкие приёмы пищи, голодание, соблюдение строгих диет.
• Наследственность — мутации генов ABCB4, ABCG5, ABCG8 и другие полигенные нарушения обмена холестерина и билирубина.
• Пол и возраст — женщины, принимающие эстрогенсодержащие препараты или перенёсшие многократные роды, болеют чаще; риск растёт с возрастом.
• Сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, гемолитические анемии.
• Малоподвижный образ жизни.

Камни образуются при насыщении желчи холестерином или билирубином на фоне снижения концентрации желчных кислот и нарушения моторики желчного пузыря (дискинезии). Выделяют три основных этапа формирования конкрементов: насыщение желчи холестерином, образование сгустков слизи и преципитация холестерина, постепенная кристаллизация и рост камня.

¶Классификация

По химическому составу различают:

По расположению: камни желчного пузыря (холецистолитиаз), общего желчного протока (холедохолитиаз), внутрипеченочных протоков.

По течению выделяют латентную (бессимптомную) форму, хронический калькулёзный холецистит и осложнённое течение (желчная колика, холангит, острый холецистит, панкреатит).

¶Симптомы

Длительное время ЖКБ протекает бессимптомно — так называемая «каменная» стадия может длиться годами. Клинические проявления возникают при миграции камня в пузырный проток с его обтурацией.

Основные симптомы:

• Желчная колика — приступообразная интенсивная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, эпигастрий. Длится от 30 минут до 6 часов.
• Диспепсия — горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, нарушение стула после жирной или жареной пищи.
• Желтуха — при закупорке общего желчного протока (механическая желтуха с обесцвечиванием стула и тёмной мочой).

¶Диагностика

Основной метод — ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обладающее чувствительностью более 95 % в выявлении камней желчного пузыря. Дополнительно применяются:

• Магнитно-резонансная холангиография — при подозрении на холедохолитиаз.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — одновременно диагностическая и лечебная процедура (извлечение камней из протоков).
• Компьютерная томография — для уточнения состава конкрементов.
• Анализы крови — повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ/АСТ при осложнениях.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При бессимптомном течении с профилактической целью рекомендуется диета с ограничением холестерина и насыщенных жиров, дробное питание, нормализация массы тела. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) применяется для растворения мелких холестериновых камней (до 15–20 мм) при функционирующем желчном пузыре, однако высок риск рецидива.

¶Хирургическое лечение

Основной метод лечения симптомной ЖКБ — лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Операция выполняется через 3–4 прокола брюшной стенки, пребывание в стационаре — 1–3 дня. Открытая холецистэктомия применяется при осложнённом течении или технических затруднениях.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛЛ) — разрушение камней ультразвуком — используется редко, в основном в сочетании с приёмом УДХК.

¶Осложнения

• Острый калькулёзный холецистит.
• Холангит (воспаление желчных протоков, в том числе септический).
• Механическая желтуха.
• Острый панкреатит (при миграции камня в проток поджелудочной железы).
• Желчно-кишечный свищ при пролежне крупного камня.
• Рак желчного пузыря — длительно существующий холелитиаз повышает риск карциномы.

¶Профилактика

Профилактика первичного образования камней включает регулярное питание без длительных перерывов, ограничение животных жиров и простых углеводов, поддержание нормальной массы тела, достаточную физическую активность. Профилактика рецидива после холецистэктомии сводится к диете № 5 по Певзнеру с постепенным расширением рациона.

¶ЖКБ в России

В Российской Федерации холелитиаз входит в число наиболее частых причин экстренной госпитализации в хирургические стационары. Ежегодно в стране выполняется более 300 тысяч холецистэктомий. Лечение ЖКБ включено в базовые программы обязательного медицинского страхования.

¶Примечания

1. Мaев И. В., Самсонов В. А. «Желчекаменная болезнь» // Клинические рекомендации РГАСТ, 2018.
2. Национальные клинические рекомендации «Хирургия желчевыводящих путей», 2020.