Ачтв повышен у женщин причины и значение¶

Ачтв (расшифровывается как «антитромбин III» или, в контексте лабораторной диагностики, чаще подразумевается АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время) — это лабораторный показатель, характеризующий внутренний путь свертывания крови. В клинической практике под аббревиатурой «ачтв» обычно понимают именно АЧТВ (activated partial thromboplastin time), который измеряется в секундах и отражает время образования сгустка после добавления специальных реагентов. Повышение АЧТВ у женщин означает удлинение времени свертывания крови, что свидетельствует о склонности к кровоточивости или наличии ингибиторов свертывания.

¶Что такое АЧТВ и зачем его определяют

АЧТВ — один из базовых тестов коагулограммы (гемостазиограммы), который оценивает эффективность внутреннего каскада свертывания. В норме у взрослого человека показатель составляет 21–35 секунд, однако референсные значения зависят от конкретной лаборатории и используемых реактивов. Тест применяется для:

• диагностики нарушений гемостаза перед хирургическими вмешательствами;
• контроля терапии гепарином (особенно нефракционированным);
• выявления гемофилии и других коагулопатий;
• оценки риска тромбозов и кровотечений;
• обследования при невынашивании беременности и бесплодии.

У женщин этот анализ назначается особенно часто в связи с гинекологической патологией, планированием беременности, приемом гормональных контрацептивов и возрастными изменениями.

¶Причины повышения АЧТВ у женщин

Повышенный АЧТВ (удлинение времени свертывания) у женщин может быть обусловлен несколькими группами причин: физиологическими состояниями, дефицитом факторов свертывания, наличием ингибиторов, приемом лекарств и системными заболеваниями.

¶Дефицит факторов свертывания крови

Наиболее частая причина — врожденный или приобретенный дефицит факторов внутреннего каскада: XII, XI, IX, VIII, X, V и II, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. У женщин это проявляется:

• гемофилией А (дефицит фактора VIII) и В (дефицит фактора IX) — у женщин встречается редко, но возможно при гетерозиготном носительстве с низким уровнем фактора;
• болезнью Виллебранда — достаточно распространенным наследственным заболеванием, сопровождающимся кровоточивостью;
• дефицитом фактора XI (гемофилия С), который чаще встречается у женщин и проявляется умеренной кровоточивостью.

Приобретенный дефицит факторов возникает при тяжелых заболеваниях печени (цирроз, гепатит), поскольку большинство факторов синтезируется именно в печени, а также при дефиците витамина К, необходимого для синтеза факторов II, VII, IX и X.

¶Волчаночный антикоагулянт и антифосфолипидный синдром

Парадоксальная ситуация: при наличии волчаночного антикоагулянта (антител к фосфолипидам) АЧТВ может быть удлинен in vitro, но при этом у пациентки наблюдается склонность к тромбозам, а не к кровотечениям. Антифосфолипидный синдром (АФС) — системное аутоиммунное заболевание, которое у женщин проявляется:

• привычным невынашиванием беременности;
• тромбозами вен и артерий;
• тромбоцитопенией;
• сетчатым ливедо.

Волчаночный антикоагулянт обнаруживается у 30–40% пациенток с системной красной волчанкой. Важно, что при АФС повышение АЧТВ не сопровождается клинической кровоточивостью, а требует назначения антикоагулянтной терапии.

¶Специфические ингибиторы факторов свертывания

Аутоантитела к отдельным факторам свертывания (чаще к фактору VIII) могут появляться в послеродовом периоде, при аутоиммунных заболеваниях, онкологических процессах и у пожилых женщин. Это состояние называется приобретенной гемофилией и характеризуется внезапными тяжелыми кровотечениями при значительном удлинении АЧТВ.

¶Прием лекарственных препаратов

Повышение АЧТВ вызывают:

• нефракционированный гепарин (при передозировке или недостаточном выведении);
• прямые ингибиторы тромбина (дабигатран);
• прямые ингибиторы фактора Xa (ривароксабан, апиксабан) — влияют в меньшей степени;
• некоторые антибиотики, например, пенициллины в высоких дозах;
• аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты — при длительном применении могут незначительно удлинять показатель.

Женщины, принимающие антикоагулянты по поводу тромбозов, фибрилляции предсердий или после протезирования клапанов сердца, должны регулярно контролировать АЧТВ.

¶Заболевания печени и дефицит витамина К

Печень синтезирует большинство факторов свертывания. При циррозе, остром гепатите, жировой дистрофии печени, а также при холестазе и нарушении всасывания жирорастворимых витаминов (включая витамин К) АЧТВ удлиняется. У женщин причинами могут быть:

• алкогольная болезнь печени;
• неалкогольная жировая болезнь печени (часто связана с метаболическим синдромом);
• длительное голодание или строгие диеты;
• прием антибиотиков широкого спектра, нарушающих синтез витамина К кишечной микрофлорой.

¶Гематологические и системные заболевания

Удлинение АЧТВ наблюдается при:

• диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме) в фазе потребления факторов;
• миелопролиферативных заболеваниях;
• амилоидозе;
• системной красной волчанке и других васкулитах;
• массивной кровопотере и постгеморрагической анемии.

¶Физиологические состояния и особенности женского организма

У женщин АЧТВ может повышаться:

• во время менструации (незначительно, за счет изменения уровня факторов);
• при беременности — в норме АЧТВ укорачивается, но при осложнениях (преэклампсия, отслойка плаценты) возможно удлинение;
• в послеродовом периоде — при кровопотере и развитии приобретенных ингибиторов;
• при приеме некоторых гормональных контрацептивов (эстрогены влияют на систему гемостаза, но чаще вызывают укорочение АЧТВ).

¶Симптомы и клинические проявления

Повышенный АЧТВ сам по себе не вызывает симптомов — это лабораторный маркер. Клинические проявления зависят от причины:

• при дефиците факторов — кровоточивость: длительные менструации (меноррагии), носовые кровотечения, кровоточивость десен, синяки без видимой причины, длительные кровотечения после удаления зубов или порезов;
• при АФС — тромбозы, потери беременности, тромбоэмболии;
• при приобретенных ингибиторах — внезапные массивные кровоизлияния в мышцы и мягкие ткани;
• при заболеваниях печени — желтуха, отеки, асцит, повышенная утомляемость.

¶Диагностика

Для выяснения причины повышенного АЧТВ врач назначает дополнительные исследования:

• повторный анализ через несколько дней (исключение ошибки забора крови);
• определение других показателей коагулограммы: протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), фибриногена, D-димера;
• смешивающие тесты (с нормальной плазмой) — помогают отличить дефицит факторов от наличия ингибиторов;
• количественное определение факторов свертывания VIII, IX, XI, XII;
• тест на волчаночный антикоагулянт;
• определение антител к фосфолипидам (антикардиолипиновые, анти-бета-2-гликопротеину);
• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
• биохимический анализ крови (печеночные пробы, билирубин);
• анализ на витамин К.

¶Лечение и тактика ведения

Тактика зависит от причины повышения АЧТВ:

• при дефиците витамина К — назначают препараты витамина К (фитоменадион) и лечение основного заболевания;
• при дефиците факторов свертывания — заместительная терапия концентратами факторов, криопреципитатом, свежезамороженной плазмой;
• при болезни Виллебранда — десмопрессин, транексамовая кислота, концентраты фактора VIII с фактором Виллебранда;
• при волчаночном антикоагулянте и АФС — антикоагулянтная терапия (варфарин, низкомолекулярные гепарины) под контролем МНО, а не АЧТВ;
• при приобретенных ингибиторах — иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, ритуксимаб, циклофосфамид);
• при передозировке гепарина — протамина сульфат.

Женщинам с повышенным АЧТВ и склонностью к кровоточивости следует избегать приема антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) и нестероидных противовоспалительных препаратов, с осторожностью применять внутримышечные инъекции, а перед планированием беременности пройти полное обследование у гематолога.

¶Особенности при беременности

Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией: уровень факторов свертывания повышается, АЧТВ укорачивается. Если АЧТВ повышен у беременной женщины, это может указывать на:

• дефицит факторов свертывания (риск кровотечения в родах);
• антифосфолипидный синдром (риск тромбозов и потери плода);
• заболевания печени (включая HELLP-синдром — гемолиз, повышение печеночных ферментов, низкие тромбоциты);
• преждевременную отслойку плаценты.

Ведение таких пациенток осуществляется совместно акушером-гинекологом и гематологом, часто требуется госпитализация и плановая подготовка к родоразрешению.

¶Прогноз

Прогноз зависит от основного заболевания. При своевременной диагностике и адекватной терапии большинство состояний, сопровождающихся повышением АЧТВ, поддается коррекции. Наследственные коагулопатии требуют пожизненного наблюдения, но при правильном ведении женщины могут вынашивать беременность и вести полноценный образ жизни. Аутоиммунные состояния (АФС, приобретенная гемофилия) требуют длительной иммуносупрессивной терапии и контроля гематолога.