Альгодисменорея и боли внизу живота без менструации¶

Боли внизу живота, напоминающие менструальные, при отсутствии менструации — это неспецифический симптом, который может быть вызван широким спектром гинекологических, урологических, желудочно-кишечных и других причин. Такой характер боли (схваткообразный, тянущий, иррадиирующий в поясницу и промежность) традиционно ассоциируется со сокращением матки, однако при отсутствии месячных он указывает на иные механизмы раздражения нервных окончаний в малом тазу.

¶Основные причины

¶Гинекологические

• Эндометриоз — разрастание ткани, сходной с эндометрием, за пределами матки (яичники, маточные трубы, брюшина, кишечник). Эктопические очаги реагируют на гормональные колебания цикла, вызывая боль, похожую на менструальную, даже в период, когда кровотечения нет. По данным российских клинических рекомендаций, эндометриоз выявляется у 6–10 % женщин репродуктивного возраста.
• Аднексит и сальпингоофорит — воспаление придатков матки. Характерны тянущие боли в подвздошных областях, повышение температуры, патологические выделения.
• Киста яичника — функциональные (фолликулярная, лютеиновая) и органические образования. Боль возникает при растяжении капсулы, перекруте ножки или разрыве кисты.
• Аденомиоз — врастание эндометрия в мышечный слой матки. Проявляется циклическими болями и обильными менструациями, но может давать и межменструальный дискомфорт.
• Миома матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя. При субмукозном или крупном интерстициальном узле возникают тянущие боли и ощущение давления.
• Спаечная болезнь малого таза после перенесённых операций, воспалений или эндометриоза.
• Синдром овуляторной боли — кратковременная боль в середине цикла, связанная с раздражением брюшины фолликулярной жидкостью.

¶Беременность и связанные состояния

Внематочная беременность — состояние, требующее неотложной помощи. На ранних сроках проявляется односторонней тянущей болью внизу живота, мажущими выделениями, при разрыве трубы — резкой болью и признаками внутреннего кровотечения. Угроза самопроизвольного аборта на ранних сроках также даёт схваткообразные боли внизу живота.

¶Урологические

• Цистит — воспаление мочевого пузыря. Боль локализуется над лоном, сопровождается учащённым болезненным мочеиспусканием.
• Мочекаменная болезнь — почечная колика иррадиирует в низ живота, пах, бедро; боль интенсивная, схваткообразная.
• Уретерогидронефроз — нарушение оттока мочи, вызывающее распирающую боль.

¶Желудочно-кишечные

Синдром раздражённого кишечника, колит, запоры, кишечная непроходимость на ранних стадиях могут имитировать менструальную боль. Аппендицит в типичной локализации даёт боль в правой подвздошной области с последующим присоединением интоксикации.

¶Другие

• Овуляторный синдром и гормональный дисбаланс (дисфункция яичников).
• Неврологические причины — люмбоишиалгия, грыжи поясничного отдела позвоночника с компрессией корешков, отвечающих за иннервацию малого таза.
• Психогенные факторы — хронический стресс, тревожные расстройства, соматоформные нарушения.

¶Диагностика

При обращении с жалобой на боли внизу живота без менструации стандартный алгоритм включает:

1. Тест на беременность (моча или сывороточный ХГЧ) — первоочередное исследование для исключения внематочной беременности.
2. Ультразвуковое исследование органов малого таза — выявляет кисты, миому, признаки эндометриоза, воспалительные изменения.
3. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи — маркеры воспаления, анемия.
4. Мазок на инфекции, передаваемые половым путём — при подозрении на воспалительный процесс.
5. Анализ на онкомаркеры (СА-125) — при подозрении на эндометриоидную кисту или злокачественный процесс.
6. МРТ малого таза — уточняющее исследование при эндометриозе и аденомиозе.
7. Лапароскопия — как диагностический и одновременно лечебный метод при неясных случаях.

¶Когда требуется неотложная помощь

Экстренная медицинская помощь необходима при следующих признаках:

• резкая нарастающая боль;
• обморок, головокружение, бледность — возможное внутреннее кровотечение;
• повышение температуры выше 38 °C;
• кровянистые или гнойные выделения из половых путей;
• боль, не снимаемая анальгетиками;
• задержка менструации с положительным тестом на беременность.

¶Тактика поведения

При эпизодической умеренной боли без других симптомов допустим приём спазмолитиков (дротаверин, папаверин) и обезболивающих средств из группы НПВС (ибупрофен, напроксен). Однако систематически повторяющиеся боли, требующие ежемесячного приёма анальгетиков, являются показанием для обращения к гинекологу.

¶Лечение основного заболевания

Тактика определяется причиной: гормональная терапия при эндометриозе и аденомиозе, антибактериальная при воспалении, хирургическое лечение кист и миомы, литолитическая терапия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия при мочекаменной болезни. При нейропатической боли применяются антидепрессанты и антиконвульсанты.

¶Интересные факты

По различным оценкам, до 15–20 % женщин в мире регулярно испытывают овуляторную боль, но лишь малая часть обращается за медицинской помощью, считая симптом вариантом нормы. В российской клинической практике диагноз «альгоменорея» традиционно относится только к болям во время менструации, тогда как боли вне менструации кодируются по основному заболеванию.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Эндометриоз»
• Клинические рекомендации «Аденомиоз» (Ассоциация акушеров-гинекологов России)
• Справочник по акушерству и гинекологии, под ред. В. И. Кулакова
• Национальное руководство по акушерству, Г. М. Савельева и др.