Анафилактический шок: клинические рекомендации и первая помощь¶

Анафилактический шок — это остроразвивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный тяжелой системной аллергической реакцией немедленного типа (I тип по классификации Gell и Coombs), сопровождающийся критическим падением артериального давления (гипотензией) и гипоперфузией жизненно важных органов. Является крайним проявлением анафилаксии. В отличие от локальных аллергических реакций, шок поражает весь организм, затрагивая дыхательную, сердечно-сосудистую и нервную системы. Летальность при отсутствии своевременной помощи высока, однако при корректном и быстром лечении прогноз, как правило, благоприятный. Частота встречаемости оценивается как 1–3 случая на 10 000 населения в год, при этом показатели смертности варьируются от 0,05 % до 2 % от всех случаев анафилаксии.

¶Этиология и патогенез

Причиной развития анафилактического шока выступает контакт с аллергеном, к которому организм ранее был сенсибилизирован. Наиболее распространенными триггерами являются:

Лекарственные препараты (антибиотики группы пенициллина и цефалоспорины, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества);
Яды перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы, шершни);
Пищевые продукты (арахис, орехи, рыба, морепродукты, молоко, яйца, пшеница);
Латекс;
Вакцины и сыворотки (редко).

Патогенетически процесс запускается связыванием аллергена с иммуноглобулинами класса E (IgE) на поверхности тучных клеток и базофилов. Это приводит к дегрануляции данных клеток с массивным выбросом в кровоток медиаторов воспаления: гистамина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов. Данные субстанции вызывают генерализованную вазодилатацию, повышение проницаемости сосудистой стенки, спазм гладкой мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта. Результатом становится перераспределение объема циркулирующей крови, резкое снижение венозного возврата к сердцу и развитие острой сосудистой недостаточности.

¶Клинические проявления и симптомы

Симптоматика развивается остро, как правило, в течение от нескольких секунд до 30 минут после контакта с аллергеном. Скорость наступления симптомов коррелирует с тяжестью состояния: чем быстрее развивается картина, тем хуже прогноз. Выделяют несколько клинических вариантов течения и стадий.

¶Стадии развития

Стадия предвестников (длится от нескольких минут до часа): чувство жара, приливы, покраснение кожи, зуд, першение в горле, головокружение, шум в ушах, чувство тревоги и страха смерти.
Стадия разгара: потеря сознания, резкое падение артериального давления, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нитевидный пульс, тахикардия (реже брадикардия), судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Стадия выхода из шока (при успешной терапии): нормализация гемодинамики, восстановление сознания, возможны остаточные явления (слабость, головная боль, боли в мышцах).

¶Клинические формы (по преобладающему синдрому)

Гемодинамическая (сердечно-сосудистая): доминирует артериальная гипотензия, аритмии, признаки острой сердечной недостаточности.
Асфиксическая (респираторная): преобладает острый бронхоспазм, отек гортани, стридорозное дыхание, признаки острой дыхательной недостаточности.
Абдоминальная: имитирует картину «острого живота» — резкие боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
Церебральная: преобладает неврологическая симптоматика — психомоторное возбуждение, судороги, отек головного мозга, эпилептиформные припадки.

Кожные проявления (крапивница, ангиоотек) могут присутствовать, но при молниеносном течении часто отсутствуют, так как состояние ухудшается быстрее, чем развиваются кожные реакции.

¶Неотложная помощь (алгоритм действий)

Первая помощь должна оказываться немедленно, на месте происшествия, еще до прибытия медицинских работников. Промедление увеличивает риск летального исхода.

¶Догоспитальный этап (для окружающих и немедиков)

Прекратить поступление аллергена: остановить введение препарата, удалить жало насекомого (не выдавливая содержимое), при пищевой аллергии — промыть желудок, если пациент в сознании.
Вызвать скорую помощь (103, 112) — это действие необходимо выполнить незамедлительно.
Уложить пациента горизонтально на спину с приподнятым ножным концом (для улучшения притока крови к мозгу). Голову повернуть набок для профилактики аспирации рвотными массами. При отсутствии сознания и дыхания — начать сердечно-легочную реанимацию.
Обеспечить доступ свежего воздуха: расстегнуть стесняющую одежду, открыть окна.
Введение адреналина: если у пациента есть автоинъектор с эпинефрином (адреналином) и он способен его использовать, либо это делает обученный человек, необходимо немедленно ввести препарат внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра. Дозировка для взрослых — 0,3–0,5 мг (0,3–0,5 мл 0,1 % раствора), для детей — 0,01 мг/кг.

¶Медицинская помощь (бригада скорой и стационар)

Базовым препаратом выбора является эпинефрин (адреналин). Внутримышечное введение считается предпочтительным на догоспитальном этапе. При неэффективности и в условиях реанимации применяется внутривенное титрование адреналина. Дополнительно используются:

Инфузионная терапия кристаллоидами (0,9 % раствор натрия хлорида) для восполнения объема циркулирующей крови;
Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — для подавления поздней фазы аллергической реакции (эффект наступает не ранее чем через 4–6 часов);
Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин) — для купирования кожного зуда и крапивницы;
Бронходилататоры (сальбутамол) — при выраженном бронхоспазме;
Кислородотерапия, при необходимости — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Все пациенты, перенесшие анафилактический шок, подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии минимум на 24 часа в связи с риском развития рецидива (двухфазная анафилаксия).

¶Клинические рекомендации и профилактика

Современные клинические рекомендации (в том числе Национальные рекомендации РФ по анафилактическому шоку и международный протокол WAO) акцентируют внимание на следующих ключевых позициях:

Адреналин — препарат первой линии. Его введение не должно откладываться. Отсутствие эффекта от антигистаминных и глюкокортикоидов без адреналина при тяжелой анафилаксии является типичной ошибкой, ведущей к летальным исходам. Адреналин сужает сосуды, повышает артериальное давление и уменьшает отек дыхательных путей.
Положение пациента: запрещено переводить пациента в вертикальное положение (сажать или ставить на ноги) во время шока, так как это может привести к синдрому «пустой полости сердца» и остановке кровообращения.
Обучение пациентов: люди с высоким риском анафилаксии (например, с аллергией на яд насекомых или арахис) должны иметь при себе автоинъектор адреналина и план действий в экстренной ситуации. Рекомендуется ношение браслета с указанием диагноза.
Наблюдение после купирования: из-за риска двухфазного течения (повторное ухудшение через 1–8 часов) пациента нельзя отпускать домой сразу после стабилизации состояния.

¶Дифференциальная диагностика

Состояния, которые могут имитировать анафилактический шок: вазовагальный обморок (сопровождается брадикардией и бледностью без кожных высыпаний), острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, гипогликемия, эпилептический припадок, септический шок, отравления. Ключевым отличием является связь с аллергеном, острое начало и наличие типичных медиаторных симптомов (крапивница, бронхоспазм).

¶Источники

Клинические рекомендации «Анафилактический шок» (Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов России, 2020).
Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке (Всероссийское научное общество скорой медицинской помощи).
Глобальные рекомендации WAO по диагностике и лечению анафилаксии (World Allergy Organization, 2020).
Руководство по неотложной медицинской помощи / под ред. А. Л. Вёрткина.