Гепатомегалия: увеличение печени¶

Гепатомегалия — это патологическое увеличение размеров печени, выявляемое при пальпации, перкуссии, ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. В норме печень у взрослого человека не пальпируется (за исключением худощавых людей на вдохе) или пальпируется у края рёберной дуги, а её вертикальный размер по Курлову не превышает 12 см. Увеличение печени не является самостоятельным заболеванием — это симптом, указывающий на широкий круг патологий.

¶Критерии нормы и диагностика

Печень — самый крупный непарный орган брюшной полости, у взрослого мужчины её масса составляет в среднем 1500–1800 г, у женщины — 1200–1500 г. К основным методам оценки размеров относятся:

• Пальпация — при увеличении печень выступает за край правой рёберной дуги и прощупывается в правом подреберье.
• Перкуссия по Курлову — определение вертикального размера по срединно-ключичной линии; значение более 12 см считается признаком гепатомегалии.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — основной метод визуализации; нормальный вертикальный размер правой доли по Курлову составляет 12–13 см, левой — до 7 см.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняют структуру ткани, выявляют очаговые образования.

¶Причины увеличения печени

Причины гепатомегалии многообразны и охватывают практически все системы организма.

¶Заболевания печени

• Вирусные гепатиты (A, B, C, D, E) — воспаление паренхимы с отёком и увеличением органа.
• Алкогольная болезнь печени — стеатоз (жировая дистрофия), алкогольный гепатит, цирроз. Алкогольное поражение — одна из самых частых причин гепатомегалии в России.
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — накопление жира в гепатоцитах, ассоциированное с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Распространённость НАЖБП в России, по различным оценкам, составляет 27–37 % населения.
• Цирроз — на стадии компенсации печень может быть увеличена, на терминальной стадии, как правило, уменьшается.
• Лекарственное поражение печени — гепатотоксичные препараты (метотрексат, амиодарон, некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства).
• Абсцесс печени — ограниченное гнойное воспаление, чаще бактериальной или амёбной природы.
• Паразитарные инвазии — эхинококковая киста, альвеококкоз, описторхоз, лямблиоз.

¶Сердечные и сосудистые причины

Застойная сердечная недостаточность с поражением правых отделов сердца приводит к венозному полнокровию печени. Орган увеличивается, становится плотным, болезненным. При длительном застое возможно развитие кардиального цирроза.

¶Гематологические заболевания

Лейкозы, лимфомы, гемолитические анемии сопровождаются инфильтрацией печени опухолевыми клетками или компенсаторной гиперплазией при разрушении эритроцитов. При миелолейкозе печень может достигать значительных размеров.

¶Аутоиммунные и системные заболевания

Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, системная красная волчанка, саркоидоз, амилоидоз — все эти состояния могут сопровождаться гепатомегалией.

¶Онкологические заболевания

Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома), метастатическое поражение из других органов (чаще из желудочно-кишечного тракта, молочной железы, лёгких), гемангиома, аденома печени.

¶Другие причины

Инфекционный мононуклеоз (вызывается вирусом Эпштейна — Барр), цитомегаловирусная инфекция, бруцеллёз, туберкулёз печени, тиреотоксикоз, гликогенозы у детей.

¶Симптомы, сопровождающие гепатомегалию

Увеличение печени часто сопровождается:

• тяжестью и дискомфортом в правом подреберье;
• тупой болью, усиливающейся после еды и физической нагрузки;
• желтушностью склер и кожи (при холестазе);
• кожным зудом;
• тошнотой, отрыжкой, снижением аппетита;
• увеличением живота за счёт асцита (при портальной гипертензии);
• неспецифическими симптомами основного заболевания: лихорадкой, слабостью, похуданием.

У детей гепатомегалия может быть вариантом нормы в первые годы жизни; патологическим считается увеличение, превышающее возрастные нормы, сопровождающееся нарушением пропорций живота и отставанием в физическом развитии.

¶Диагностический поиск

При выявлении увеличенной печени врач назначает комплекс обследований: общий и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, альбумин, коагулограмма), маркеры вирусных гепатитов, липидный профиль, уровень сахара крови, УЗИ органов брюшной полости. При необходимости выполняются эластография (оценка степени фиброза), КТ или МРТ, биопсия печени.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины гепатомегалии. При вирусных гепатитах применяются противовирусные препараты; при алкогольной болезни печени показано полное прекращение приёма алкоголя; при НАЖБП — коррекция веса, диета, физическая активность, лечение сопутствующего диабета. Симптоматически назначаются гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды), диуретики при асците. В тяжёлых случаях рассматривается вопрос о трансплантации печени.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. При своевременном лечении вирусных гепатитов и отказе от алкоголя размеры печени могут нормализоваться. При циррозе и онкологических заболеваниях гепатомегалия носит прогрессирующий характер.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Хронические заболевания печени»
• Национальные клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени»
• Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии (под ред. В. Т. Ивашкина)
• Учебник «Внутренние болезни» (под ред. А. И. Габриеляна)