Холестаз — нарушение желчеотделения¶

Холестаз — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением выделения желчи из печени в кишечник. В зависимости от уровня поражения различают внутрипеченочный холестаз (нарушение секреции и выведения желчи гепатоцитами и желчными канальцами) и внепеченочный холестаз (обструкция желчевыводящих путей). Клинически проявляется кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием стула, желтухой и нарушением всасывания жирорастворимых витаминов.

¶Этиология

Причины холестаза многообразны и делятся на две большие группы.

¶Внепеченочный холестаз

Вызывается механической обструкцией желчевыводящих путей:

• желчнокаменная болезнь с закупоркой общего желчного протока;
• опухоли поджелудочной железы (в том числе рак головки);
• стриктуры желчных протоков после операций;
• холангиты;
• паразитарные инвазии (описторхоз, аскаридоз).

¶Внутрипеченочный холестаз

Разделяют на гепатоцеллюлярный (преимущественно нарушение секреции гепатоцитами) и холангиолярный (поражение желчных канальцев и мелких протоков).

К основным причинам относятся:

• первичный билиарный холангит (ранее — первичный билиарный цирроз) — аутоиммунное поражение мелких желчных протоков;
• первичный склерозирующий холангит;
• лекарственный холестаз (анаболические стероиды, оральные контрацептивы, антибиотики группы макролидов, цефалоспорины, азатиоприн);
• алкогольная болезнь печени;
• вирусные гепатиты;
• сепсис и тяжёлые инфекции;
• беременный холестаз (встречается преимущественно во втором-третьем триместре);
• наследственные холестатические синдромы (болезнь Байнеса, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора);
• саркоидоз, амилоидоз, лимфомы с поражением печени.

¶Патогенез

Желчь образуется в гепатоцитах и по внутрипеченочным желчным канальцам поступает в желчные протоки, а затем в двенадцатиперстную кишку. При холестазе нарушается один или несколько этапов этого процесса: секреция желчных кислот в канальцы, транспорт по желчным протокам, сокращение желчного пузыря или проходимость протоков.

Накопление желчных кислот и билирубина в ткани печени и крови приводит к:

• повреждению гепатоцитов и холангиоцитов;
• активации воспалительных и фибротических процессов;
• нарушению всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K);
• повышению уровня холестерина в крови.

¶Клинические проявления

Основные симптомы холестаза:

Длительно существующий холестаз приводит к дефициту витамина D (остеопороз, мышечная слабость), витамина K (геморрагический синдром), витамина A (снижение остроты зрения в сумерках).

¶Диагностика

Основные лабораторные признаки холестаза:

• повышение уровня щёлочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ);
• повышение конъюгированного билирубина;
• повышение уровня желчных кислот в сыворотке;
• умеренное повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (первичный метод выявления обструкции), магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография, биопсия печени.

¶Лечение

Лечение направлено на устранение причины холестаза и симптоматическую терапию.

• При внепеченочном холестазе показано хирургическое или эндоскопическое восстановление проходимости желчевыводящих путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование протоков).
• При внутрипеченочном холестазе применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая снижает токсичность накопившихся желчных кислот и улучшает отток желчи.
• Для уменьшения кожного зуда используются холестирамин, рифампицин, налмединовая кислота.
• Проводится коррекция дефицита жирорастворимых витаминов (парентеральное введение витаминов A, D, E, K).
• При тяжёлых формах рассматривается вопрос о трансплантации печени.

¶Осложнения

Длительно существующий холестаз приводит к холестатическому гепатиту, вторичному билиарному циррозу печени, остеопорозу, холелитиазу (холестериновые камни), нарушениям свёртывания крови и дефициту витаминов.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Холестатические заболевания печени»
• Национальные клинические рекомендации «Билиарные заболевания»
• Государственный реестр лекарственных средств РФ
• Учебник «Болезни органов пищеварения» под редакцией В. Т. Ивашкина