Плевральный выпот¶
Плевральный выпот — это скопление патологической жидкости в плевральной полости, то есть в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой, окружающей лёгкие. В норме между листками плевры находится лишь несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей скольжение лёгких при дыхании. При различных заболеваниях объём жидкости может увеличиваться до сотен миллилитров и литров, что приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхания.
¶Причины возникновения
Плевральный выпот — не самостоятельная болезнь, а симптом, сопровождающий широкий спектр заболеваний. По механизму образования различают транссудативные и экссудативные выпоты.
¶Транссудативные выпоты
Транссудаты возникают при повышении гидростатического давления или снижении онкотического давления плазмы без воспаления. Основные причины:
- застойная сердечная недостаточность — наиболее частая причина транссудативного выпота;
- цирроз печени с асцитом;
- нефротический синдром;
- гипоальбуминемия различного генеза.
¶Экссудативные выпоты
Экссудаты формируются при повышении проницаемости плевральных сосудов, обычно на фоне воспаления, инфекции или опухоли. К основным причинам относят:
- бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции (пневмония, туберкулёз плевры, абсцесс лёгкого);
- злокачественные новообразования (рак лёгкого, мезотелиома плевры, метастазы в плевру);
- тромбоэмболия лёгочной артерии;
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
- панкреатит (левосторонний выпот);
- постинфарктный синдром (синдром Дресслера).
¶Классификация
По объёму жидкости различают малый выпот (до 300 мл), средний (300–1000 мл) и большой (более 1000 мл). По локализации — односторонний и двусторонний. По характеру содержимого выпоты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные (эмпиема плевры), геморрагические (с примесью крови, характерны для туберкулёза и опухолей) и хилезные.
¶Симптомы
Небольшие выпоты часто протекают бессимптомно и выявляются при рентгенографии органов грудной клетки по другому поводу. По мере накопления жидкости появляются:
- одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и в положении лёжа;
- чувство тяжести или боль в грудной клетке на стороне поражения;
- сухой кашель;
- ограничение подвижности грудной клетки.
При большом выпоте возможны тахикардия, цианоз, выбухание межрёберных промежутков.
¶Диагностика
Основные методы выявления плеврального выпота:
| Метод | Что позволяет определить |
|---|---|
| Рентгенография грудной клетки | Наличие и объём жидкости, затемнение в нижних отделах плевральной полости |
| УЗИ плевральной полости | Малые объёмы жидкости, точечная пункция |
| Компьютерная томография | Уточнение причины, состояние лёгочной ткани и плевры |
| Торакоцентез (плевральная пункция) | Эвакуация жидкости и забор материала для лабораторного анализа |
При анализе экссудата определяют уровень лактатдегидрогеназы, белка, глюкозы, pH, характер клеточного состава. Критерии, предложенные Р. Лайтом, помогают отличить экссудат от транссудата: соотношение белок плевральной жидкости / белок сыворотки > 0,5 или ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ сыворотки > 0,6.
¶Лечение
Тактика определяется причиной выпота. При транссудатах основу лечения составляют диуретики и терапия основного заболевания (сердечная недостаточность, цирроз). При экссудатах проводят антибактериальную терапию при инфекции, химиотерапию или лучевую терапию при опухолевом генезе, глюкокортикостероиды при системных заболеваниях.
Для эвакуации жидкости выполняют торакоцентез, при рецидивах — дренирование плевральной полости. При гнойных выпотах (эмпиеме) показано промывание полости и введение антибиотиков. В тяжёлых случаях формируют плевродез — сращение листков плевры с помощью склерозирующих агентов (тальк, блеомицин), чтобы предотвратить повторное накопление жидкости.
¶Прогноз
Прогноз зависит от основного заболевания. Транссудативные выпоты при компенсации сердечной недостаточности или цирроза обычно обратимы. Злокачественные плевральные выпоты свидетельствуют о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса и имеют неблагоприятный прогноз; средняя выживаемость при них составляет от нескольких месяцев до года.
¶Интересные факты
Плевральная полость в норме содержит 5–15 мл жидкости, которая обновляется несколько раз в сутки. Механизм её выведения связан с лимфатическим дренажом через устья лимфатических сосудов в медиастинальной плевре, поэтому нарушение лимфооттока (например, при опухолевой обтурации) само по себе может приводить к выпоту.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Плевриты у взрослых»
- Справочник по пульмонологии под редакцией А. Г. Чучалина
- Национальное руководство по внутренним болезням, том 3
- Р. У. Лайт, «Pleural Diseases»