Синдром врождённой краснухи

Синдром врождённой краснухи (СВК) — это совокупность аномалий развития плода и новорождённого, возникающих вследствие внутриутробного инфицирования вирусом краснухи (Rubella virus). Заболевание относится к группе TORCH-инфекций и характеризуется поражением органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой и нервной систем. СВК является одной из основных причин врождённых пороков развития, предотвратимых с помощью вакцинации.

Этиология и патогенез

Возбудителем СВК является РНК-содержащий вирус краснухи из семейства Togaviridae, рода Rubivirus. Вирус обладает тератогенным действием — способностью вызывать пороки развития плода. Инфицирование происходит трансплацентарно: вирус проникает через плаценту в кровоток плода во время вирусемии у матери.

Ключевым фактором риска является срок беременности, на котором произошло заражение. Наиболее тяжёлые и множественные поражения формируются при инфицировании в первом триместре беременности (до 12 недель), когда происходит закладка основных органов и систем. Вероятность развития СВК при заражении в этот период достигает 80–90 %. При инфицировании на 13–16-й неделе риск снижается до 10–20 %, а после 20-й недели — до 1–5 %. Заражение после 20-й недели обычно не приводит к грубым анатомическим дефектам, однако может вызывать задержку роста, гепатит, тромбоцитопению и другие нарушения.

Вирус краснухи вызывает цитопатическое действие, подавляет митотическую активность клеток, нарушает ангиогенез и вызывает апоптоз (запрограммированную гибель клеток) в тканях плода. Это приводит к гипоплазии (недоразвитию) органов и формированию структурных дефектов.

История

Связь между краснухой у беременных и врождёнными аномалиями у детей была впервые установлена австралийским офтальмологом Норманом Греггом в 1941 году. Он заметил, что у детей, чьи матери перенесли краснуху в начале беременности, часто наблюдалась катаракта, а также пороки сердца и глухота. Это открытие положило начало изучению тератогенных вирусных инфекций.

В 1962–1963 годах вирус краснухи был выделен и идентифицирован. В 1969 году в США была зарегистрирована первая вакцина против краснухи, что позволило начать массовую иммунизацию. В СССР вакцинация против краснухи была введена в Национальный календарь профилактических прививок в 1998 году (для девочек 13 лет), а с 2002 года — для детей 12–15 месяцев с ревакцинацией в 6 лет.

Клинические проявления

СВК проявляется широким спектром нарушений, которые делятся на три основные группы: постоянные (структурные аномалии), транзиторные (временные, характерные для периода новорождённости) и отсроченные (проявляющиеся в более старшем возрасте).

Постоянные аномалии (классическая триада Грегга)

Классическая триада включает три наиболее частых порока:

• Пороки сердца: открытый артериальный проток, стеноз лёгочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
• Поражение органа зрения: катаракта (часто двусторонняя), микрофтальмия, глаукома, ретинопатия.
• Поражение органа слуха: нейросенсорная тугоухость различной степени, вплоть до полной глухоты.

Другие постоянные аномалии

• Микроцефалия (уменьшение размеров черепа и головного мозга).
• Задержка внутриутробного развития (низкая масса тела при рождении).
• Пороки развития скелета (например, «голубиная грудь», синдактилия).
• Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки).
• Поражение центральной нервной системы: менингоэнцефалит, кальцификаты в головном мозге, умственная отсталость.

Транзиторные проявления (в первые недели жизни)

• Тромбоцитопеническая пурпура (кровоизлияния на коже и слизистых).
• Гемолитическая анемия.
• Гепатит с желтухой.
• Пневмония.
• Поражение костей (остеопороз, изменения на рентгенограмме длинных трубчатых костей).

Отсроченные проявления

У детей, перенёсших внутриутробное инфицирование, в возрасте 5–15 лет могут развиваться:

• Сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый).
• Прогрессирующий панэнцефалит (редкое, но тяжёлое дегенеративное заболевание мозга).
• Нарушения слуха, прогрессирующие с возрастом.
• Эндокринные расстройства (гипотиреоз, дефицит гормона роста).

Диагностика

Диагноз СВК устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза (перенесённая матерью краснуха или контакт с больным во время беременности) и лабораторного подтверждения.

Лабораторные методы

• Выделение вируса: вирус краснухи может быть выделен из носоглотки, мочи, крови, спинномозговой жидкости новорождённого в течение первых 6–12 месяцев жизни.
• Серологические методы: определение специфических IgM-антител к вирусу краснухи в пуповинной крови или сыворотке новорождённого. Наличие IgM свидетельствует о внутриутробном инфицировании. IgG-антитела могут быть материнскими, поэтому их диагностическая ценность ограничена.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция): обнаружение РНК вируса в биологических образцах (кровь, моча, слюна).
• Пренатальная диагностика: при подозрении на инфицирование плода проводится амниоцентез (забор околоплодных вод) для ПЦР-исследования на 16–20-й неделе беременности.

Инструментальные методы

• УЗИ плода (выявление пороков сердца, микроцефалии, гепатоспленомегалии).
• Эхокардиография (уточнение характера порока сердца).
• Офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна, биомикроскопия).
• Аудиологический скрининг (регистрация отоакустической эмиссии, КСВП — коротколатентных слуховых вызванных потенциалов).
• Нейросонография (УЗИ головного мозга) и МРТ (для выявления структурных аномалий ЦНС).

Лечение

Специфической противовирусной терапии СВК не существует. Лечение направлено на коррекцию выявленных пороков и симптоматическую поддержку.

• Хирургическое лечение: коррекция врождённых пороков сердца (например, перевязка открытого артериального протока, пластика дефектов перегородок), удаление катаракты, лечение глаукомы.
• Слухопротезирование: при тугоухости — подбор слуховых аппаратов, в тяжёлых случаях — кохлеарная имплантация.
• Медикаментозная терапия: при тромбоцитопении — переливание тромбоцитарной массы, при гепатите — гепатопротекторы, при эндокринных нарушениях — заместительная гормональная терапия (инсулин, тиреоидные гормоны).
• Реабилитация: логопедические занятия, сурдопедагогика, физиотерапия, психологическая поддержка.

Профилактика

Основным методом профилактики СВК является вакцинация против краснухи. Вакцинация проводится живой аттенуированной вакциной (например, в составе комбинированной вакцины «Корь-краснуха-паротит» — КПК). В России вакцинация детей проводится в возрасте 12–15 месяцев, ревакцинация — в 6 лет. Также рекомендуется вакцинация неиммунных женщин детородного возраста (при отсутствии беременности). После вакцинации необходимо предохраняться от беременности в течение 3 месяцев.

Для предотвращения заражения во время беременности проводится скрининг на антитела к краснухе. При выявлении серонегативных (не имеющих иммунитета) женщин им рекомендуется вакцинация до планируемой беременности. В случае контакта беременной с больным краснухой проводится экстренная серопрофилактика (введение иммуноглобулина человека против краснухи), однако её эффективность ограничена, и она не предотвращает развития СВК.

Прогноз

Прогноз при СВК зависит от тяжести и количества пороков развития. При множественных аномалиях (особенно с поражением сердца и ЦНС) летальность в первые месяцы жизни может достигать 20–30 %. У выживших детей часто сохраняются стойкие нарушения слуха, зрения, задержка психомоторного развития. При изолированных пороках (например, только тугоухость) при своевременной реабилитации возможно достижение удовлетворительного качества жизни.

Эпидемиология

До внедрения массовой вакцинации СВК был распространённым заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1996–2000 годах в мире ежегодно регистрировалось около 100 000 случаев СВК. После начала глобальной программы по элиминации кори и краснухи заболеваемость резко снизилась. В России благодаря вакцинации случаи СВК стали единичными. Тем не менее, вспышки краснухи среди непривитых групп населения (например, в странах с низким охватом вакцинацией) могут приводить к росту числа случаев СВК.

Интересные факты

• СВК является одной из немногих врождённых инфекций, для которых существует эффективная вакцинопрофилактика — полная элиминация вируса краснухи в популяции теоретически позволяет полностью ликвидировать синдром.
• Вирус краснухи может сохраняться в организме ребёнка с СВК до 12–18 месяцев после рождения, что делает таких детей источником инфекции для окружающих.
• В 2015 году ВОЗ объявила о достижении элиминации краснухи в 37 странах Американского региона, включая США и Канаду.