Стенокардия: симптомы и медикаментозное лечение¶

Стенокардия — это форма ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразной болью в грудной клетке, обусловленной временной недостаточностью кровоснабжения миокарда. Относится к коронарным синдромам; в основе патогенеза лежит атеросклеротическое сужение коронарных артерий, при котором потребность сердечной мышцы в кислороде превышает его поступление. По характеру течения выделяют стабильную и нестабильную стенокардию, каждая из которых требует своего подхода к лечению.

¶Классификация

По клиническому течению различают:

• Стабильная стенокардия — приступы возникают при определённой физической нагрузке, имеют предсказуемый характер, купируются отдыхом или нитратами.
• Нестабильная стенокардия — боль возникает в покое, нарастает по частоте и интенсивности; рассматривается как предынфарктное состояние и требует экстренной медицинской помощи.

По функциональному классу (классификация Канадского кардиологического общества) стабильную стенокардию делят на четыре класса: от I (боль при значительной нагрузке) до IV (боль при минимальной нагрузке и в покое).

¶Симптомы

Ключевой симптом — давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левое плечо, руку, челюсть, межлопаточную область. Приступ длится от 2 до 15 минут, сопровождается чувством страха, одышкой, потливостью, слабостью. Облегчение наступает в покое и после приёма нитроглицерина.

Атипичные проявления включают боль в эпигастрии, изжогу, тошноту, головокружение — особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом, у которых возможно «безболевое» течение ишемии.

¶Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия стенокардии преследует две цели: купирование приступов и профилактика их повторения. Назначение конкретных препаратов и их дозировок определяет врач-кардиолог с учётом формы заболевания, сопутствующей патологии и переносимости.

¶Нитраты

Нитроглицерин (в таблетках, спрее или каплях) — препарат первой линии для купирования приступа. Сублингвально 0,5 мг; при отсутствии эффекта через 3–5 минут приём повторяют, максимум три дозы за 15 минут. Если боль не купирована, необходима экстренная помощь. Длительно действующие нитраты (изосорбида мононитрат, нитраты пролонгированного действия) применяются для профилактики.

¶Антагонисты кальция

Верапамил, дилтиазем и нифедипин снижают тонус коронарных артерий и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Используются как альтернатива бета-блокаторам при их непереносимости или наличии противопоказаний.

¶Бета-адреноблокаторы

Метопролол, бисопролол, атенолол уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, снижая его кислородную потребность. Относятся к препаратам первой линии для длительной терапии стабильной стенокардии и вторичной профилактики после инфаркта миокарда.

¶Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота (75–100 мг в сутки) назначается практически всем пациентам со стенокардией для снижения риска тромбообразования в коронарных артериях. При непереносимости аспирина применяют клопидогрел.

¶Статины

Аторвастатин, розувастатин и другие статины снижают уровень холестерина и стабилизируют атеросклеротические бляшки, замедляя прогрессирование коронарного атеросклероза. Назначаются длительно, как правило, пожизненно.

¶Ингибиторы АПФ и антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Периндоприл, эналаприл, спиронолактон показаны при сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или сахарном диабете — они снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.

¶Немедикаментозные меры

Модификация образа жизни — обязательное условие эффективности терапии: отказ от курения, ограничение алкоголя, контроль массы тела, дозированная физическая нагрузка, диета с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли. При неэффективности консервативного лечения показана реваскуляризация — коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство со стентированием.

¶Когда нужна экстренная помощь

Приступ стенокардии, не купирующийся нитроглицерином в течение 15 минут, боль в покое, нарастание частоты и интенсивности приступов — показание для вызова скорой помощи, так как эти признаки могут указывать на развитие острого коронарного синдрома, включая инфаркт миокарда.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Ишемическая болезнь сердца» (Всероссийское научное общество кардиологов).
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Стенокардия нестабильная и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST».
• Руководство по кардиологии под ред. Е. В. Шляхто.
• Медицинская энциклопедия: «Болезни сердечно-сосудистой системы».