Сырный синдром при приёме ингибиторов МАО¶

Сырный синдром — это потенциально опасное состояние, возникающее при сочетании приёма необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) с употреблением продуктов, богатых тирамином, характеризующееся резким повышением артериального давления вплоть до гипертонического криза.

Синдром получил своё название из-за классического триггера — выдержанных сыров, которые содержат высокие концентрации тирамина. Впервые связь между употреблением сыра и развитием гипертензии у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, была отмечена в 1950-х годах, вскоре после внедрения этих препаратов в клиническую практику.

¶Механизм развития

Тирамин — это биогенный амин, образующийся в результате декарбоксилирования аминокислоты тирозина. В норме тирамин, поступающий с пищей, быстро метаболизируется в кишечнике и печени под действием фермента моноаминоксидазы (преимущественно типа А). При приёме необратимых ингибиторов МАО этот фермент блокируется, что приводит к накоплению тирамина в системном кровотоке.

Накопленный тирамин активно захватывается симпатическими нервными окончаниями, где он вытесняет норадреналин из везикул и способствует его высвобождению в синаптическую щель. Возникающая массивная стимуляция адренорецепторов вызывает выраженную вазоконстрикцию, тахикардию и резкий подъём артериального давления. Дополнительно тирамин подавляет обратный захват катехоламинов, усиливая их эффект.

¶Симптомы

Клиническая картина развивается, как правило, в течение 15–90 минут после приёма пищи, содержащей избыток тирамина. Основные проявления:

• интенсивная пульсирующая головная боль, чаще в затылочной области;
• резкое повышение систолического и диастолического артериального давления (может превышать 200/120 мм рт. ст.);
• тахикардия или, наоборот, рефлекторная брадикардия;
• потливость, гиперемия кожи лица;
• тошнота, рвота;
• чувство страха, тревога, психомоторное возбуждение;
• боли в области сердца (кардиалгия).

При тяжёлом течении возможны внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, отёк лёгких и летальный исход.

¶Продукты-триггеры

Содержание тирамина в продуктах значительно варьирует. Наибольший риск представляют продукты, подвергшиеся ферментации, длительному хранению или созреванию:

• Сыры: выдержанные сорта (чеддер, швейцарский, пармезан, рокфор, бри, камамбер). Молодые и плавленые сыры содержат минимальное количество тирамина.
• Мясные продукты: ферментированные колбасы, салями, ветчина, копчёности.
• Рыба и морепродукты: солёная, вяленая, маринованная рыба, рыбные соусы.
• Алкоголь: красное вино, пиво (особенно нефильтрованное), херес.
• Овощи и фрукты: перезрелые бананы, авокадо, баклажаны, квашеная капуста, соевый соус, мисо, темпе.
• Другие продукты: дрожжевые экстракты, дрожжевой хлеб, шоколад, орехи.

¶Профилактика и лечение

Основу профилактики составляет строгая диета с исключением продуктов, богатых тирамином, на весь период терапии необратимыми ингибиторами МАО и в течение двух недель после её отмены (время, необходимое для восстановления активности фермента). Пациенты должны быть подробно проинструктированы врачом о допустимых и запрещённых продуктах.

При развитии гипертонического криза требуется немедленная отмена препарата и экстренная медицинская помощь. Для купирования криза применяются быстродействующие альфа-адреноблокаторы (например, фентоламин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Использование бета-блокаторов не рекомендуется, так как они могут усугубить вазоконстрикцию за счёт неблокированных альфа-адренорецепторов.

¶Современное значение

С развитием фармакологии необратимые ингибиторы МАО (например, фенелзин, транилципромин) всё реже используются в клинической практике из-за высокого риска лекарственных и пищевых взаимодействий. Им на смену пришли селективные обратимые ингибиторы МАО типа А (моклобемид), которые блокируют фермент лишь на короткое время и вытесняются тирамином, что значительно снижает риск развития сырного синдрома при соблюдении умеренных диетических ограничений. Тем не менее, знание этого синдрома остаётся важным для врачей, работающих с пациентами, получающими традиционные антидепрессанты, а также для токсикологов и фармакологов.

¶Источники

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 16-е изд. — М.: Новая волна, 2012.
• Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 13th ed. — McGraw-Hill, 2017.
• Инструкции по медицинскому применению препаратов группы ингибиторов МАО (фенелзин, транилципромин, моклобемид).
• Клинические рекомендации по лечению депрессивных расстройств (Российское общество психиатров).