Энцефалопатия Вернике

Энцефалопатия Вернике — это острое неврологическое заболевание, характеризующееся поражением головного мозга вследствие дефицита тиамина (витамина B1). Заболевание относится к группе метаболических энцефалопатий и в типичных случаях проявляется триадой симптомов: спутанностью сознания, атаксией (нарушением координации движений) и офтальмоплегией (параличом глазодвигательных мышц). Энцефалопатия Вернике является неотложным состоянием, требующим немедленного парентерального введения тиамина; при отсутствии лечения может привести к коме, смерти или переходу в необратимую форму — синдром Корсакова.

История

Заболевание впервые описано немецким невропатологом и психиатром Карлом Вернике (Carl Wernicke) в 1881 году. Он наблюдал трёх пациентов с острым отравлением (двое — алкоголем, один — серной кислотой) и описал клиническую картину, включающую нарушение сознания, глазодвигательные расстройства и атаксию. При патологоанатомическом исследовании Вернике обнаружил мелкоточечные кровоизлияния в сером веществе вокруг третьего и четвёртого желудочков мозга, а также в области сильвиева водопровода. В 1887 году русский психиатр Сергей Сергеевич Корсаков описал амнестический синдром (корсаковский психоз), который, как впоследствии выяснилось, является хронической стадией того же заболевания. В XX веке была установлена связь энцефалопатии Вернике с дефицитом тиамина, а также разработаны методы диагностики и лечения.

Этиология и патогенез

Причины дефицита тиамина

Основной причиной энцефалопатии Вернике является недостаток тиамина. Наиболее частые факторы, приводящие к этому состоянию:

• Хроническое злоупотребление алкоголем — наиболее распространённая причина в развитых странах. Алкоголь нарушает всасывание тиамина в кишечнике, снижает его запасы в печени и ухудшает превращение в активную форму (тиаминдифосфат).
• Нарушения питания — длительное голодание, анорексия, булимия, строгие диеты, парентеральное питание без добавления витаминов.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта — синдром мальабсорбции, хроническая рвота (например, при токсикозе беременных), резекция желудка или кишечника, воспалительные заболевания кишечника.
• Системные заболевания — онкологические заболевания, СПИД, уремия, тиреотоксикоз, длительная лихорадка.
• Ятрогенные причины — введение глюкозы без тиамина у пациентов с риском дефицита (глюкоза ускоряет расходование остатков тиамина).

Патогенез

Тиамин в виде тиаминдифосфата является коферментом нескольких ключевых ферментов углеводного обмена, в том числе транскетолазы, пируватдегидрогеназы и альфа-кетоглутаратдегидрогеназы. При дефиците тиамина нарушается окисление глюкозы, что приводит к накоплению лактата, снижению синтеза АТФ и энергетическому голоданию нейронов. Наиболее уязвимы структуры мозга с высоким метаболизмом глюкозы: таламус, гипоталамус, сосцевидные тела, перивентрикулярная область, ствол мозга, мозжечок. Поражение проявляется вазогенным отёком, мелкоточечными кровоизлияниями, демиелинизацией и гибелью нейронов.

Клиническая картина

Классическая триада

Классическая триада симптомов (синдром Вернике) включает:

• Спутанность сознания — от лёгкой дезориентации до глубокого оглушения, сопора или комы. Характерны апатия, абулия, нарушение внимания.
• Атаксия — нарушение координации движений, шаткость походки, неустойчивость в позе Ромберга. Может быть как лёгкой, так и выраженной, вплоть до невозможности стоять или ходить.
• Офтальмоплегия — глазодвигательные нарушения: нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный), паралич взора (чаще горизонтальный), косоглазие, птоз, анизокория.

Полная триада наблюдается лишь у 10–30 % пациентов. Чаще встречаются неполные формы, что затрудняет диагностику. Наиболее постоянным симптомом является офтальмоплегия, а спутанность сознания может отсутствовать на ранних стадиях.

Дополнительные симптомы

• Вегетативные нарушения: тахикардия, артериальная гипотензия, гипергидроз, гипотермия.
• Неврологические симптомы: дизартрия, тремор, миоклонус, полинейропатия.
• Психические нарушения: апатия, депрессия, галлюцинации, бред.

Синдром Корсакова

У 80–85 % выживших пациентов энцефалопатия Вернике переходит в хроническую стадию — корсаковский синдром (корсаковский психоз). Для него характерны:

• Антероградная амнезия — неспособность запоминать новую информацию.
• Ретроградная амнезия — выпадение событий, предшествовавших заболеванию.
• Конфабуляции — ложные воспоминания (пациент заполняет пробелы памяти вымышленными событиями).
• Дезориентация во времени и месте.

Диагностика

Клиническая диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и анамнеза (алкоголизм, нарушение питания). Критерии диагностики (Caine и соавторы, 1997): наличие двух из четырёх признаков — дефицит питания, глазодвигательные нарушения, атаксия, спутанность сознания.

Лабораторные методы

• Определение уровня тиамина в крови (низкий уровень подтверждает дефицит).
• Активность транскетолазы в эритроцитах (снижена).
• Общий анализ крови, биохимия (исключение других причин).

Инструментальные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — метод выбора. Характерные изменения: симметричное повышение сигнала на T2-взвешенных изображениях и FLAIR в таламусе, гипоталамусе, сосцевидных телах, перивентрикулярной области, стволе мозга. В остром периоде возможно накопление контраста.
• Компьютерная томография (КТ) — менее чувствительна, может выявить атрофию и кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими метаболическими энцефалопатиями (гипогликемия, печёночная энцефалопатия), инсультами, менингитом, энцефалитом, опухолями мозга, отравлениями.

Лечение

Неотложная терапия

• Парентеральное введение тиамина — внутривенно или внутримышечно. Начальная доза: 100–200 мг тиамина гидрохлорида 2–3 раза в сутки в течение 3–5 дней, затем переход на пероральный приём (50–100 мг/сут). При тяжёлых формах доза может быть увеличена до 500 мг/сут.
• Коррекция водно-электролитных нарушений — восполнение дефицита магния, калия, фосфатов (гипомагниемия часто сопутствует дефициту тиамина).
• Глюкоза — вводить только после или одновременно с тиамином, так как изолированное введение глюкозы может спровоцировать или усугубить энцефалопатию.

Поддерживающая терапия

• Отказ от алкоголя.
• Полноценное питание с добавлением витаминов группы B.
• Лечение основного заболевания (алкоголизм, мальабсорбция).

Прогноз

При своевременном лечении (в первые часы-дни) симптомы офтальмоплегии и атаксии регрессируют в течение нескольких дней. Спутанность сознания может сохраняться дольше. Летальность при нелеченой энцефалопатии Вернике достигает 20–30 %. При развитии синдрома Корсакова прогноз хуже: амнезия часто остаётся стойкой, хотя возможна частичная регрессия.

Профилактика

Профилактика заключается в обеспечении адекватного поступления тиамина у лиц из групп риска:

• Пациенты с хроническим алкоголизмом — профилактический приём тиамина (50–100 мг/сут) внутрь или парентерально.
• Пациенты на парентеральном питании — обязательное добавление тиамина.
• Пациенты с синдромом мальабсорбции, хронической рвотой, после бариатрических операций — мониторинг уровня тиамина и его коррекция.

Эпидемиология

Точная распространённость энцефалопатии Вернике неизвестна, так как многие случаи остаются недиагностированными. По данным аутопсий, признаки заболевания обнаруживаются у 1–2 % населения в целом и у 10–15 % лиц, злоупотребляющих алкоголем. В России, как и в других странах, заболевание наиболее часто встречается у мужчин среднего возраста с хроническим алкоголизмом.

Особые формы

• Энцефалопатия Вернике у детей — встречается редко, обычно при длительном голодании, парентеральном питании, онкологических заболеваниях. Клиническая картина сходна со взрослыми.
• Энцефалопатия Вернике у беременных — может развиться при тяжёлом токсикозе (hyperemesis gravidarum) с неукротимой рвотой.
• Энцефалопатия Вернике после бариатрических операций — описаны случаи после резекции желудка или шунтирования.

Источники

• Викторов М. И., Левин О. С. «Энцефалопатия Вернике: клиника, диагностика, лечение» // Неврологический журнал. — 2018.
• Caine D., Halliday G. M., Kril J. J., Harper C. G. «Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke's encephalopathy» // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. — 1997.
• Sechi G., Serra A. «Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management» // The Lancet Neurology. — 2007.
• «Клинические рекомендации по диагностике и лечению энцефалопатии Вернике» // Министерство здравоохранения РФ. — 2020.