Микрофтальм

Микрофтальм — это врождённый порок развития глаза, характеризующийся уменьшением размеров глазного яблока (передне-задний размер, вертикальный и горизонтальный диаметры) по сравнению с возрастной нормой. Микрофтальм относится к группе аномалий развития органа зрения, часто сочетается с другими структурными дефектами глаза (колобома, катаракта, помутнение роговицы) и может быть как изолированным, так и частью множественных пороков развития или генетических синдромов. Термин происходит от греческих слов mikros (маленький) и ophthalmos (глаз). В отличие от анофтальма (полного отсутствия глазного яблока), при микрофтальме глазное яблоко присутствует, хотя и значительно уменьшено.

Классификация

Микрофтальм классифицируют по нескольким признакам: степени тяжести, этиологии, анатомическим особенностям и наличию сопутствующих аномалий.

По степени тяжести

• Лёгкий микрофтальм (микрофтальмия I степени): размер глазного яблока уменьшен незначительно (на 1–2 мм от возрастной нормы). Функция зрения может быть сохранена частично или полностью, часто выявляется случайно при офтальмологическом осмотре.
• Умеренный микрофтальм (II степени): уменьшение размеров глаза на 3–5 мм. Зрение, как правило, снижено, возможны аномалии рефракции (миопия высокой степени) и косоглазие.
• Тяжёлый микрофтальм (III степени): глазное яблоко резко уменьшено (передне-задний размер менее 15 мм у новорождённых). Зрение отсутствует или сохранено лишь светоощущение. Часто сочетается с колобомой, катарактой, аплазией зрительного нерва.
• Клинический анофтальм: крайняя степень микрофтальма, при которой глазное яблоко практически не определяется визуально, но при гистологическом исследовании или с помощью методов визуализации (МРТ, КТ) обнаруживаются его рудиментарные остатки.

По этиологии

• Первичный (наследственный) микрофтальм: обусловлен мутациями в генах, контролирующих развитие глаза (например, SOX2, OTX2, PAX6, RAX, VSX2). Может наследоваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или X-сцепленному типу.
• Вторичный микрофтальм: возникает вследствие воздействия тератогенных факторов на плод в критические периоды эмбриогенеза (3–7 неделя беременности). К таким факторам относят внутриутробные инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, вирус Зика), приём некоторых лекарств (талидомид, изотретиноин), радиационное облучение, алкоголь, наркотики, метаболические нарушения у матери (сахарный диабет, дефицит витамина А).
• Синдромальный микрофтальм: является одним из проявлений множественных генетических синдромов (например, синдром Шарля — Бонне, синдром Гольденхара, синдром Уокера — Варбурга, синдром Нунан, синдром Патау (трисомия 13), синдром Эдвардса (трисомия 18), синдром кошачьего глаза).

По анатомическим особенностям

• Изолированный микрофтальм: уменьшение глазного яблока без других структурных аномалий глаза.
• Микрофтальм с колобомой: сочетание уменьшения глаза с колобомой (дефектом) радужки, хрусталика, сосудистой оболочки или зрительного нерва. Это наиболее частый вариант.
• Микрофтальм с кистой: наличие кистозного образования в орбите, связанного с глазным яблоком, что может приводить к увеличению объёма орбиты.

Эпидемиология

Микрофтальм является одним из наиболее распространённых врождённых пороков развития глаза. Частота встречаемости варьирует в зависимости от региона и популяции, составляя в среднем 1–3 случая на 10 000 новорождённых. В некоторых популяциях (например, в Иране, Индии, Китае) частота выше из-за высокого уровня кровнородственных браков и распространённости определённых генетических мутаций. Микрофтальм может быть односторонним (поражение одного глаза) или двусторонним (поражение обоих глаз). Двусторонние формы чаще связаны с генетическими синдромами и имеют более тяжёлый прогноз для зрения.

Этиология и патогенез

Развитие микрофтальма связано с нарушением процессов эмбриогенеза глаза, в частности, формирования глазного пузыря и глазной чаши из переднего отдела нервной трубки. Ключевым этапом является взаимодействие между эктодермой и мезенхимой, регулируемое множеством сигнальных путей (SHH, WNT, FGF, BMP) и транскрипционных факторов (SOX2, OTX2, PAX6, RAX). Мутации в генах, кодирующих эти белки, или воздействие тератогенов приводят к недоразвитию или атрофии глазного яблока.

Генетические факторы

На сегодняшний день идентифицировано более 50 генов, мутации в которых ассоциированы с микрофтальмом. Наиболее частые мутации выявляются в гене SOX2 (около 10–15% случаев двустороннего микрофтальма/анофтальма). Мутации в генах OTX2, PAX6, RAX, VSX2, STRA6 также встречаются относительно часто. Тип наследования может быть аутосомно-доминантным (с неполной пенетрантностью), аутосомно-рецессивным или X-сцепленным. В ряде случаев микрофтальм возникает в результате хромосомных аномалий (делеции, дупликации, транслокации).

Тератогенные факторы

Наиболее изученным тератогеном является вирус краснухи. Внутриутробное инфицирование краснухой в первом триместре беременности приводит к развитию триады Грегга (катаракта, глухота, пороки сердца) и часто сопровождается микрофтальмом. Другие инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, вирус Зика) также могут вызывать микрофтальм, особенно при инфицировании в ранние сроки беременности. Приём талидомида, изотретиноина, алкоголя, кокаина, а также дефицит витамина А у матери повышают риск развития этого порока.

Клиническая картина

Основным проявлением микрофтальма является уменьшение размеров глазного яблока, которое может быть заметно при визуальном осмотре (западение глазного яблока в орбиту, узкая глазная щель, птоз). Однако при лёгких формах уменьшение глаза может быть неочевидным и выявляется только при инструментальном измерении.

Сопутствующие офтальмологические аномалии

Микрофтальм часто сочетается с другими пороками развития глаза:

• Колобома: дефект радужки, хрусталика, сосудистой оболочки или зрительного нерва. Колобома может быть как изолированной, так и частью синдрома.
• Катаракта: помутнение хрусталика, часто врождённое.
• Помутнение роговицы: может быть связано с нарушением развития эндотелия или стромы роговицы.
• Аномалии хрусталика: микрофакия (маленький хрусталик), сферофакия (шаровидный хрусталик), эктопия хрусталика (смещение).
• Аномалии стекловидного тела: персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (PHPV).
• Аномалии зрительного нерва: гипоплазия, аплазия, колобома диска зрительного нерва.
• Косоглазие: часто развивается вторично из-за снижения зрения на поражённом глазу.
• Нистагм: непроизвольные колебательные движения глаз, характерны для двусторонних форм с низким зрением.

Функциональные нарушения

Острота зрения при микрофтальме варьирует от нормальной (при лёгких односторонних формах) до полного отсутствия светоощущения (при тяжёлых двусторонних формах). При одностороннем микрофтальме зрение на здоровом глазу обычно сохранено, но может развиваться амблиопия (ленивый глаз) на поражённом глазу. При двусторонних формах, особенно с сопутствующими аномалиями, зрение, как правило, значительно снижено, часто сохраняется только светоощущение или предметное зрение на уровне счёта пальцев у лица.

Диагностика

Диагностика микрофтальма включает пренатальную и постнатальную диагностику.

Пренатальная диагностика

Микрофтальм может быть выявлен при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода, начиная с 18–20 недели беременности. Критерием является уменьшение диаметра глазного яблока ниже 5-го перцентиля для данного срока гестации. При подозрении на микрофтальм рекомендуется проведение МРТ плода для более детальной оценки структур глаза и орбиты, а также для выявления сопутствующих аномалий мозга. При выявлении микрофтальма показано генетическое консультирование и, при наличии показаний, инвазивная пренатальная диагностика (аминоцентез, биопсия хориона) для кариотипирования и молекулярно-генетического анализа.

Постнатальная диагностика

После рождения диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и инструментальных методов:

• Офтальмологический осмотр: оценка размеров глазной щели, положения глазного яблока в орбите, наличия птоза, косоглазия, нистагма.
• Измерение размеров глазного яблока: проводится с помощью ультразвуковой биометрии (А- и В-сканирование) или оптической когерентной томографии (ОКТ). У новорождённых нормальный передне-задний размер глазного яблока составляет около 16–17 мм, к году — 20–21 мм, к 3 годам — 22–23 мм.
• Офтальмоскопия: осмотр глазного дна для выявления аномалий зрительного нерва, сосудистой оболочки, сетчатки.
• Биомикроскопия: осмотр переднего отрезка глаза (роговица, радужка, хрусталик) для выявления колобом, катаракты, помутнений.
• МРТ или КТ орбит: показаны при тяжёлых формах, подозрении на кисты, аномалии зрительного нерва, а также для оценки состояния орбиты и окружающих тканей.
• Генетическое тестирование: рекомендуется всем пациентам с микрофтальмом, особенно при двусторонних формах, наличии семейного анамнеза или сопутствующих пороков развития. Используются методы секвенирования нового поколения (NGS) для анализа панели генов, ассоциированных с микрофтальмом, а также хромосомный микроматричный анализ (ХМА) для выявления делеций/дупликаций.

Лечение

Лечение микрофтальма направлено на коррекцию функциональных нарушений, профилактику осложнений и косметическую реабилитацию. Полное восстановление зрения при тяжёлых формах невозможно.

Консервативное лечение

• Коррекция аметропии: при сохранном зрении назначаются очки или контактные линзы для коррекции миопии, гиперметропии, астигматизма.
• Лечение амблиопии: при одностороннем микрофтальме с сохранным зрением на здоровом глазу проводится окклюзия (заклеивание) здорового глаза для стимуляции развития поражённого глаза.
• Лечение косоглазия: назначаются плеопто-ортоптические упражнения, при необходимости — хирургическая коррекция.

Хирургическое лечение

• Удаление катаракты: при наличии врождённой катаракты, снижающей зрение, проводится экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако при микрофтальме имплантация ИОЛ технически сложна из-за малых размеров глаза и аномалий связочного аппарата хрусталика.
• Коррекция колобомы: при колобоме радужки может проводиться косметическая коррекция (цветные контактные линзы, хирургическое восстановление радужки).
• Коррекция птоза: при выраженном птозе, закрывающем зрачок, проводится хирургическое поднятие века.
• Орбитальная имплантация: при тяжёлом микрофтальме или клиническом анофтальме для косметической реабилитации устанавливаются орбитальные имплантаты (из пористого полиэтилена, гидроксиапатита, силикона) с последующим протезированием. Оптимальный возраст для имплантации — 2–4 года, когда рост орбиты в основном завершён.
• Протезирование: изготавливаются индивидуальные глазные протезы (из акрила, стекла) для восстановления симметрии лица и косметического вида.

Реабилитация

Пациенты с микрофтальмом, особенно с двусторонними формами, нуждаются в комплексной реабилитации, включающей офтальмологическую, ортоптическую, психологическую и социальную поддержку. Дети с низким зрением должны обучаться в специализированных школах для слабовидящих или незрячих.

Прогноз

Прогноз для зрения зависит от степени тяжести микрофтальма, наличия сопутствующих аномалий и своевременности лечения. При лёгких односторонних формах с сохранным зрением на здоровом глазу прогноз для жизни и социальной адаптации благоприятный. При тяжёлых двусторонних формах, особенно в рамках генетических синдромов, прогноз для зрения неблагоприятный, однако пациенты могут адаптироваться к жизни с низким зрением или слепотой. Прогноз для жизни определяется наличием и тяжестью сопутствующих пороков развития (сердечно-сосудистых, неврологических, почечных).

Источники

• Kanski J.J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 8th ed. — Elsevier, 2016.
• Nelson L.B., Olitsky S.E. Harley's Pediatric Ophthalmology. — 6th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
• Verma A.S., FitzPatrick D.R. Anophthalmia and microphthalmia. // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2007. — Vol. 2. — P. 47.
• Slavotinek A.M. Microphthalmia and anophthalmia: a review of genetic and environmental factors. // American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics. — 2011. — Vol. 157C, No. 4. — P. 267–280.
• Bardakjian T.M., Schneider A.S. The genetics of anophthalmia and microphthalmia. // Current Opinion in Ophthalmology. — 2011. — Vol. 22, No. 5. — P. 309–313.
• Руководство по детской офтальмологии / Под ред. А.В. Хватова, Е.И. Сидоренко. — М.: Медицина, 2005.
• Клинические рекомендации «Микрофтальм» (Российское общество офтальмологов, 2021).