Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная дисфагия — это нарушение акта глотания, возникающее на этапе ротовой и глоточной (фарингеальной) фаз, при котором затруднено или невозможно перемещение пищевого комка из полости рта в пищевод. В отличие от эзофагеальной дисфагии, связанной с патологией пищевода, орофарингеальная дисфагия обусловлена расстройствами координации мышц языка, глотки, гортани и мягкого нёба, а также неврологическими или структурными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это состояние может приводить к аспирации (попаданию пищи или жидкости в дыхательные пути), аспирационной пневмонии, обезвоживанию и недостаточности питания.

Этиология и патогенез

Орофарингеальная дисфагия развивается вследствие широкого спектра причин, которые можно разделить на несколько основных групп.

Неврогенные причины

Наиболее частая группа — заболевания центральной и периферической нервной системы, нарушающие нервную регуляцию глотательного рефлекса. К ним относятся:

• Инсульт (особенно стволовой и двусторонний) — одна из ведущих причин, часто приводящая к нарушению фазы глотания.
• Черепно-мозговая травма.
• Нейродегенеративные заболевания: болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз, деменции (включая болезнь Альцгеймера).
• Поражения черепных нервов (IX, X, XII пар), отвечающих за иннервацию мышц глотки и гортани (например, при опухолях, синдроме Гийена-Барре, полиомиелите).
• Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, вызывающее слабость мышц, участвующих в глотании.

Структурные (механические) причины

Связаны с анатомическими изменениями, препятствующими прохождению пищи:

• Опухоли ротоглотки, гортани, верхних отделов пищевода (доброкачественные и злокачественные).
• Дивертикул Ценкера — выпячивание стенки глотки, в котором задерживается пища.
• Стенозы и стриктуры глотки и верхнего пищеводного сфинктера (после лучевой терапии, химических ожогов, операций).
• Шейные остеофиты — костные разрастания на позвонках, сдавливающие заднюю стенку глотки.
• Состояния после хирургических вмешательств (например, после ларингэктомии, резекции языка).

Мышечные и метаболические причины

• Воспалительные миопатии (дерматомиозит, полимиозит).
• Метаболические нарушения (тиреотоксикоз, сахарный диабет с автономной нейропатией).
• Саркопения — возрастная потеря мышечной массы, включая мышцы глотки.

Ятрогенные причины

• Лекарственные препараты: нейролептики, миорелаксанты, некоторые антигистаминные средства могут подавлять глотательный рефлекс.
• Лучевая терапия на область головы и шеи (вызывает фиброз тканей и снижение слюноотделения).
• Интубация трахеи или длительное нахождение назогастрального зонда.

Классификация

Орофарингеальную дисфагию классифицируют по нескольким критериям.

По локализации нарушения

• Ротоглоточная (орофарингеальная) — собственно орофарингеальная дисфагия, затрагивающая ротовую и глоточную фазы.
• Фарингеальная — изолированное нарушение глоточной фазы (чаще всего при поражении ствола мозга).

По степени тяжести

В клинической практике используется шкала оценки степени тяжести дисфагии (например, шкала FOIS — Functional Oral Intake Scale), которая выделяет:

• Лёгкая степень — затруднения при глотании твёрдой пищи, но возможность безопасного приёма мягкой пищи и жидкостей.
• Средняя степень — необходима модификация консистенции пищи (протёртая, густая), возможна эпизодическая аспирация.
• Тяжёлая степень — невозможность безопасного глотания, требуется альтернативное питание (через зонд или гастростому).

По времени возникновения

• Острая — развивается внезапно (например, при инсульте).
• Хроническая — прогрессирует постепенно (при нейродегенеративных заболеваниях).

Клиническая картина

Симптомы орофарингеальной дисфагии разнообразны и зависят от фазы глотания, которая нарушена.

Симптомы ротовой фазы

• Затруднение при пережёвывании и формировании пищевого комка.
• Вытекание пищи или слюны изо рта.
• Длительное удержание пищи во рту, «застревание» за щекой.
• Слабость языка, невозможность поднять его к нёбу.

Симптомы глоточной фазы

• Кашель или попёрхивание во время или сразу после глотания (признак аспирации).
• Ощущение «кома» в горле, застревания пищи в глотке.
• Затруднение начала глотания (задержка глотательного рефлекса).
• Носовой отток жидкости (регургитация через нос) — при слабости мягкого нёба.
• Осиплость голоса или «влажный» голос после глотания (свидетельствует о попадании жидкости на голосовые складки).

Осложнения

• Аспирационная пневмония — воспаление лёгких, вызванное вдыханием пищи, жидкости или слюны. Является основной причиной смерти у пациентов с тяжёлой дисфагией.
• Обезвоживание и недостаточность питания (мальнутриция).
• Снижение качества жизни — социальная изоляция, страх перед едой, депрессия.

Диагностика

Диагностика орофарингеальной дисфагии требует междисциплинарного подхода с участием невролога, гастроэнтеролога, оториноларинголога, логопеда и врача функциональной диагностики.

Скрининговые методы

• Тест с водой (Water Swallow Test) — пациенту дают выпить 50–100 мл воды, оценивают время и появление кашля.
• Тест с густой пищей (например, йогуртом) — для выявления скрытой аспирации.
• Шкала оценки глотания (например, Gugging Swallowing Screen — GUSS).

Инструментальные методы

• Видеофлюороскопия глотания (VFSS) — «золотой стандарт». Пациент глотает контрастное вещество разной консистенции, процесс регистрируется рентгеновским аппаратом. Позволяет визуализировать все фазы глотания, выявить аспирацию, задержку рефлекса, остатки пищи в глотке.
• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES) — эндоскоп вводится через нос, оценивается анатомия глотки и гортани, наличие остатков пищи и аспирации после глотания.
• Манометрия верхнего пищеводного сфинктера — измерение давления в области глотки и верхнего сфинктера, помогает выявить его дисфункцию.
• Электромиография — оценка активности мышц глотки.

Лечение

Лечение орофарингеальной дисфагии направлено на восстановление безопасности глотания, предотвращение аспирации и обеспечение адекватного питания. Оно включает немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы.

Немедикаментозное лечение

• Компенсаторные стратегии: изменение положения головы (поворот в сторону слабой стороны, наклон вперёд), изменение позы тела (сидя с опорой).
• Диетическая модификация: изменение консистенции пищи (густая, протёртая, желеобразная) и жидкостей (загущение с помощью специальных загустителей). Исключение сухой, рассыпчатой и липкой пищи.
• Глотательная терапия (логопедическая): упражнения для укрепления мышц языка, глотки и гортани (например, маневр Мендельсона, упражнение «глотание с усилием»), тренировка глотательного рефлекса.
• Использование компенсаторных приспособлений: специальные ложки, чашки с носиком, тарелки с бортиками.

Медикаментозное лечение

• Препараты для улучшения нейромышечной передачи (при миастении — ингибиторы холинэстеразы).
• Лечение основного заболевания (например, противопаркинсонические средства при болезни Паркинсона).
• Стимуляция слюноотделения (при ксеростомии — искусственная слюна, пилокарпин).
• Ботулинотерапия — введение ботулотоксина в верхний пищеводный сфинктер при его гипертонусе (спазме).

Хирургическое лечение

• Миотомия верхнего пищеводного сфинктера — рассечение мышцы сфинктера при его рефлекторном спазме или фиброзе.
• Установка гастростомы (чрескожная эндоскопическая гастростома — ПЭГ) — при невозможности безопасного перорального питания для обеспечения энтерального питания.
• Ларинготрахеальная резекция — в тяжёлых случаях при хронической аспирации, когда другие методы неэффективны.

Прогноз

Прогноз при орофарингеальной дисфагии зависит от её причины. При острых состояниях (например, инсульте) у значительной части пациентов глотание восстанавливается в течение первых недель или месяцев благодаря нейропластичности. При хронических прогрессирующих заболеваниях (БАС, болезнь Паркинсона) дисфагия неуклонно нарастает, и основная задача — максимально отсрочить аспирационные осложнения и обеспечить качество жизни. Без лечения летальность от аспирационной пневмонии высока, особенно у пожилых пациентов.

Профилактика

Профилактика включает раннее выявление нарушений глотания у пациентов из групп риска (после инсульта, при нейродегенеративных заболеваниях), регулярный скрининг, обучение пациентов и их родственников правилам безопасного кормления, а также коррекцию факторов риска (например, контроль артериального давления для профилактики инсульта).

Источники

1. Клинические рекомендации «Дисфагия у взрослых» (Российское общество гастроэнтерологов, 2021).
2. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Logemann J. A. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. — 2nd ed. — Austin, TX: Pro-Ed, 1998.
5. Clavé P., Shaker R. Dysphagia: current reality and scope of the problem // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. — 2015. — Vol. 12, № 5. — P. 259–270.