Перинатальная смертность

Перинатальная смертность — это демографический и медико-статистический показатель, отражающий число мертворождённых и умерших в первые 168 часов (7 суток) жизни на 1000 родившихся живыми и мёртвыми. Перинатальная смертность является одним из ключевых индикаторов качества системы здравоохранения, уровня социально-экономического развития региона и эффективности служб родовспоможения и неонатологии.

Определение и границы периода

Перинатальный период охватывает отрезок времени с 22-й полной недели беременности (154 дня) до 7-го дня жизни новорождённого включительно. ВОЗ и национальные статистические службы (в том числе Росстат) используют единые критерии регистрации: учитываются плоды и новорождённые с массой тела при рождении 500 граммов и более (или, если масса неизвестна, при длине тела 25 см и более, а также при сроке беременности 22 недели и более).

Показатель перинатальной смертности (ПС) рассчитывается по формуле:

\[ \text{ПС} = \frac{\text{Число мертворождённых} + \text{Число умерших в первые 7 суток жизни}}{\text{Число родившихся живыми и мёртвыми}} \times 1000 \]

Данный показатель включает две основные составляющие:

• Антенатальная смертность — гибель плода до начала родовой деятельности (с 22-й недели беременности).
• Интранатальная смертность — гибель плода в процессе родов.
• Ранняя неонатальная смертность — смерть новорождённого в первые 168 часов после рождения.

Классификация причин

Причины перинатальной смертности принято делить на две большие группы: обусловленные состоянием матери и плода, и связанные с патологией плаценты, пуповины и оболочек. В международной практике (МКБ-10) выделяют следующие основные рубрики:

Материнские факторы

• Заболевания матери, осложняющие беременность: гипертензивные расстройства (преэклампсия, эклампсия), сахарный диабет, инфекции (TORCH-комплекс), анемия, патологии щитовидной железы.
• Осложнения беременности: многоплодная беременность, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Аномалии родовой деятельности: слабость родовых сил, клинически узкий таз, неправильное положение плода.

Факторы, связанные с плодом и новорождённым

• Врождённые пороки развития (особенно несовместимые с жизнью — анэнцефалия, тяжёлые пороки сердца, диафрагмальная грыжа).
• Асфиксия в родах (гипоксически-ишемическая энцефалопатия).
• Респираторный дистресс-синдром (наиболее частая причина смерти недоношенных детей).
• Внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис, листериоз).
• Гемолитическая болезнь новорождённых (резус-конфликт, АВО-несовместимость).

Плацентарные и пуповинные факторы

• Инфаркты плаценты, тромбозы сосудов пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода, истинные узлы пуповины.
• Фетоплацентарная недостаточность (хроническая гипоксия плода).

История учёта и снижения показателя

До середины XX века перинатальная смертность в большинстве стран мира была крайне высокой (50–100 ‰ и более). Внедрение асептики и антисептики, развитие акушерской хирургии (кесарево сечение), а затем и неонатологии привели к постепенному снижению. В СССР с 1960-х годов началось систематическое наблюдение за перинатальной смертностью, были созданы специализированные отделения для недоношенных детей. К 1980-м годам показатель в стране снизился до 15–20 ‰.

В современной России перинатальная смертность стабильно снижается. По данным Росстата, в 2023 году она составила 5,6 ‰ (против 7,2 ‰ в 2015 году). Это стало возможным благодаря:

• Развитию сети перинатальных центров (с 2012 года по федеральной программе построено более 30 центров).
• Внедрению современных методов выхаживания глубоконедоношенных детей (инкубаторы, сурфактантная терапия, искусственная вентиляция лёгких).
• Улучшению пренатальной диагностики (скрининг первого триместра, УЗИ экспертного класса).
• Повышению квалификации акушеров-гинекологов и неонатологов.

Региональные различия

Показатели перинатальной смертности существенно варьируют в зависимости от региона. В 2023 году наиболее низкие значения отмечались в Москве, Санкт-Петербурге, Тюменской области (3–4 ‰), наиболее высокие — в ряде регионов Дальнего Востока и Северного Кавказа (до 8–10 ‰). Различия обусловлены:

• Доступностью специализированной медицинской помощи (наличие перинатальных центров, удалённость от них).
• Качеством дородового наблюдения.
• Социально-экономическими условиями (уровень дохода, питание, распространённость вредных привычек).
• Этнокультурными особенностями (возраст первых родов, частота многоплодных беременностей).

Профилактика

Снижение перинатальной смертности является приоритетом национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография». Основные направления профилактики включают:

Пренатальная диагностика

• Скрининговые УЗИ в 11–13, 18–21 и 30–34 недели.
• Неинвазивные пренатальные тесты (НИПТ) для выявления хромосомных аномалий.
• Инвазивная диагностика (амниоцентез, биопсия хориона) при высоком риске.

Ведение беременности

• Контроль артериального давления, уровня глюкозы, гемоглобина.
• Своевременное выявление и лечение инфекций (в том числе TORCH-комплекса).
• Профилактика резус-конфликта (введение антирезусного иммуноглобулина).

Родовспоможение

• Мониторинг состояния плода в родах (кардиотокография).
• Рациональное применение кесарева сечения при угрозе гипоксии.
• Реанимация новорождённого в родильном зале (по стандартам Американской академии педиатрии).

Выхаживание недоношенных

• Использование кувезов с контролем температуры, влажности, кислорода.
• Заместительная терапия сурфактантом при респираторном дистресс-синдроме.
• Парентеральное питание и энтеральное питание донорским молоком.

Критика и нерешённые проблемы

Несмотря на прогресс, остаются дискуссионные вопросы:

• Критерии живорождения: в разных странах различаются пороги массы тела и срока беременности, что затрудняет международные сравнения. В России с 2012 года регистрируются все рождения с 22 недель, но выживаемость детей с массой 500–999 г остаётся низкой (около 30–40%).
• Экономическая эффективность: затраты на выхаживание глубоконедоношенных детей (срок 22–25 недель) крайне высоки, а отдалённые исходы (инвалидность, задержка развития) не всегда благоприятны. Это порождает этические споры о целесообразности реанимации.
• Недоучёт случаев: в некоторых регионах возможна неполная регистрация мертворождений и ранних неонатальных смертей из-за бюрократических или культурных причин.

Международные сравнения

Согласно данным ВОЗ (2020–2022), перинатальная смертность в мире составляет в среднем около 18 ‰. Наиболее низкие показатели — в Финляндии, Швеции, Японии (2–3 ‰), наиболее высокие — в странах Африки южнее Сахары (30–50 ‰). Россия (5,6 ‰) занимает позицию, близкую к среднему уровню развитых стран, но уступает лидерам. Основные резервы снижения — дальнейшее улучшение доступности перинатальных центров в отдалённых территориях и повышение качества пренатальной диагностики.

Источники

• Приказ Минздрава России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».
• Федеральная служба государственной статистики (Росстат). «Демографический ежегодник России» (2023).
• Всемирная организация здравоохранения. «Глобальный доклад о перинатальной смертности» (2020).
• Айламазян Э. К. «Акушерство: национальное руководство» (2019).
• Шабалов Н. П. «Неонатология» (2020).